股骨颈骨折内固定治疗的相关研究进展

李雪鹏，王 涛

（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2.青海大学附属医院创伤骨科，青海 西宁 810000）

1 概 述

1.1 损伤机制

股骨颈骨折在中青年中多见于交通事故及高处跌落等高能量的直接损伤，在老年人中多发生于滑倒时间接暴力所致的低能量损失，患者多伴有骨质疏松，骨质量下降，Jan等[1]的研究也阐明了老年人股骨颈骨折与骨质疏松的关联。

1.2 骨折分型

（1）依据骨折线解剖部位可将骨折分为头下型、经颈型、基底型，其中头下型及经颈型内固定术后发生的骨折不愈合或造成的股骨头坏死等手术失败率较高。

（2）Pauwels分型：即按Pauwels角（骨折线与水平线之间所成的角度）将股骨颈骨折分为：PauwelsⅠ（0°～30°）、Ⅱ（30°～50°）、Ⅲ（＞50°）三种类型。Pauwels角度越大，分型越高，骨折断端的剪切力越大，其稳定性也越差。在现实工作中由于患者体位难以固定，使其角度测量难度较大，因此临床上想明确Pauwels分型存在一定的困难。为改善这一情况，Wang等[2]提出了改良版的Pauwels分型，也是根据Pauwels角将股骨颈骨折分三型，各分型的Pauwels角参考范围也没变化，但他改变Pauwels角的测量方式使改版后的Pauwels角测量相对更容易，但是此分型目前尚未得到相应地认识及使用。

（3）Garden分型：作为目前临床最常用的分型方式，依据X线检查分为四型：不完全骨折或嵌插型（GardenⅠ型）；完全骨折无移位型（GardenⅡ型）；完全骨折部分移位型（GardenⅢ型）；完全骨折，骨折完全移位型（GardenⅣ型）。近年来随着相关研究的不断深入，现在临床上更倾向于将Garden分型归为无移位型（GardenI型和II型）和移位型（GardenIII型和IV型）两类。

（4）AO分型：此分类方法是根据股骨近端骨折的AO分型扩展而来，在此基础上细分为：B1：头下型，骨折轻度移位；31-B2：经颈型；31-B3：头下型，骨折移位明显。由于此类分型繁杂，记忆也较困难，因此临床上相对较少应用。

随着影像技术的不断进步，临床上又出现了很多新的分型方法，例如CT、DSA及动态MRI分型等，但它们在临床的应用过程中都存在各自的局限性，使它们并未能广泛应用。目前各类分型都不能做到完美，在临床工作中我们需要综合运用，精准分型，为治疗的选择提供更好的依据。

2 保守治疗

保守治疗的方法主要为卧硬板床行患肢牵引，穿防旋鞋，告知患者定期复查X线片，一般只适用于无移位的 GardenⅠ、Ⅱ型，且全身情况较差，不能耐受手术或拒绝行手术的患者，往往不能取得令人满意的结果，并且长时间的卧床容易使压疮、下肢深静脉血栓等相关并发症发生，同时护理难度也大大增加。因此当前普遍认为无论何种股骨颈骨折，只要情况允许，多建议首选手术治疗。

3 相关内固定治疗方法

3.1 单钉类内固定

三刃钉是最早作为股骨颈骨折的内固定物，能一定程度上增加骨折愈合机率，但它的缺点也比较多，由于打入螺钉操作相对暴力，打入时可能造成断端分离，造成很高的内固定失败率，现已很少应用于临床。

3.2 多钉或针类内固定

多钉（针）类内固定物治疗股骨颈骨折可经皮穿入，创伤小；此类内固定方式对股骨颈及股骨头内血管损伤较小，在一定程度上可防止术后股骨头缺血坏死的发生，但由于其不能保证骨折断端的稳定性，不利于早期下地和功能锻炼,并且总体上术后骨不连和后期股骨头坏死发生率仍较高,现临床上也多未应用。

3.3 滑动螺钉加侧方钢板

该手段主要为动力髋螺钉（DHS），具有坚强固定、位置牢靠、头钉在套管内能进行滑动对断端加压、术后并发症少、促进骨折愈合等优点。但其需要切开复位，对软组织损伤重，出血也较多，并且它的抗旋转力也较差，虽然有学者提出可在头钉上加一颗防旋螺钉以提高抗旋转能力，但过多的破坏骨小梁会减少股骨头的血运，致使其晚期有着较高的股骨头坏死率，这也限制了它的临床应用。

3.4 空心加压螺钉内固定

作为目前闭合复位术式常使用的内固定材料，国际上通常选用三枚空心加压螺钉以平行倒三角或正三角方式固定[3]。现多推荐以倒三角分布打入三枚空心螺钉，可以使骨折断端的牢固性增强，并利于早期进行功能锻炼和骨折愈合。但就当前来说到底使用多少螺钉数仍有争议，尚无统一标准。有学者认为[4]菱形打入四枚空心螺钉在稳定性、预防骨愈合中股骨颈短缩、抗旋转及剪切力等方面均比三枚的好，但尚需进一步的研究证实。通常此类内固定方式缺陷主要有对骨质疏松患者往往固定不牢和对严重的粉碎性骨折难以适用，并且解剖复位多较难在闭合复位时达成。可是综合考虑到它多方面的优点，其仍常为治疗股骨颈骨折的第一选择。

3.5 骨瓣移植加空心拉力螺钉固定

通过带血管蒂或肌蒂的骨瓣移植加空心拉力螺钉来治疗股骨颈骨折，能为术后股骨头周围组织提供良好的血液供应，改善缺血，为术后骨折的愈合过程提供良好的生物学环境，因此能有效促进骨折的愈合，并且能减少术后股骨头发生坏死的几率，但是其也可能存在着远期血液供应终止的风险。因此目前此类方法多应用于陈旧性股骨颈骨折或骨不连及股骨头坏死早期，针对此手段在股骨颈骨折中的进一步应用，还需要更多的研究去证实。

3.6 髓内钉

目前髓内钉固定主要应用于股骨粗隆间骨折，单独用于治疗股骨颈骨折的情况较少。有报道指出股骨颈骨折伴同侧股骨干骨折的青壮年患者，应用髓内钉固定治疗后，能获得不错的治疗效果，但在临床中该手段病例报道较少，应用也少。髓内钉固定股骨颈虽有很多优势，但往往也会造成较大的损伤和较多的隐形失血，特别针对老年患者，多不考虑使用。

综上所述，股骨颈骨折的传统保守治疗常造成患者出现多种并发症，使得内固定手术成为其常规治疗方式，目前报道的方法虽然较多，但需医师根据患者自身各方面情况综合评判选择合适的治疗方法[5]，同时还需要临床医师在工作中不断创新和改进治疗方式，以使患者得到更好的治疗效果。