警惕滥用阿司匹林预防心脑血管疾病

文/中日医院心脏科主任医师 柯元南 图片提供/站酷海洛

阿司匹林是一种百年老药。从一百多年前开始，阿司匹林就一直作为解热镇痛药用于临床，其作用机制是通过抑制前列腺素以及其他能使痛觉对机械性刺激或化学性刺激敏感的物质合成，来起到镇痛作用；同时它通过抑制下丘脑前列腺素合成和释放，使下丘脑的体温调节中枢感受神经元恢复正常反应，因而它还有解热作用。但随着科技的发展，比阿司匹林更有效、副作用更小的其他非甾体抗炎药不断被研发出来，阿司匹林在解热镇痛方面的应用逐渐被取代。

阿司匹林为什么能预防冠心病?

近几十年来发现，小剂量阿司匹林(75 ～100 毫克/天)即可明显抑制血栓素A2 介导的血小板聚集，而血小板聚集在各种类型的冠心病(如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛)的病理生理过程中起主要作用。冠状动脉内的粥样斑块由于某些原因发生破裂、溃疡或出血，就会激活血中的血小板，使血小板在动脉粥样硬化斑块上黏附和聚集，启动凝血过程，最后形成血栓，堵塞冠脉血流，最终引发心肌梗死。阿司匹林可以通过抑制血小板聚集预防血栓形成，从而预防心肌梗死。阿司匹林在减少冠心病患者发生心血管事件(心肌梗死)上卓有成效，因而尽管它有一定的副作用(主要是出血风险和胃部刺激，有些患者甚至发生胃溃疡)，国内外冠心病和心肌梗死指南都毫无争议地推荐，将它作为冠心病患者减少心肌梗死事件的预防药物之一，这就是冠心病或心肌梗死的二级预防。

阿司匹林能进行一级预防吗？

既然阿司匹林在冠心病二级预防中非常有效，那么对那些虽然已经有冠心病的危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖等)，但是还没有发生冠心病的患者，能否也用阿司匹林来预防心肌梗死事件呢？也就是说，阿司匹林能否用于冠心病的一级预防？这方面由于缺少大规模随机双盲临床研究，大家意见不一。有一段时期有些人甚至认为，40 岁以上的人应当普遍应用阿司匹林来进行冠心病的一级预防。这显然是不对的。阿司匹林作为一种药物，和其他药物一样，都有疗效和不良反应两面。所以，能否用阿司匹林进行冠心病的一级预防，应当在疗效和不良反应两方面进行利弊权衡后再决定。

为了解决阿司匹林在冠心病预防方面的困惑，《中华心血管病杂志》组织相关专家，复习了国内外众多文献，发表了《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》，明确了可用阿司匹林进行一级预防的精准适用人群，以及3 类不适宜人群。《共识》指出，阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管病(英文缩写：ASCVD)一级预防中仍有重要价值，但是使用时应该十分谨慎，只有在获益明显超过风险时，阿司匹林进行一级预防才有意义。这就需要进行仔细评估，找出获益-风险比相对合理的个体。

哪些人群需要服用阿司匹林进行一级预防？

《共识》提出，符合以下条件的动脉粥样硬化性心血管病高危人群可以考虑服用小剂量(75 ～100毫克/天)阿司匹林进行一级预防。

1 40 ～70 岁。

2 缺血风险增高：初始风险评估时ASCVD 的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3 个主要危险因素控制不佳或难于改变(如早发心血管病家族史)。同时还应该评估出血风险，并考虑患者的意愿。

动脉粥样硬化性心血管病的危险因素有哪些?

ASCVD 危险因素主要包括以下几项。

●高血压。

●糖尿病。

●血脂异常：总胆固醇≥6.2毫摩尔/升，或LDL-C ≥4.1 毫摩尔/升，或HDL-C＜1.0 毫摩尔/升。

●吸烟。

●早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄＜50 岁)。

●肥胖，体重指数(BMI)≥28公斤/米2［体重(公斤)／身高(米)2］。

●冠状动脉钙化评分≥100 或非阻塞性冠状动脉狭窄(＜50%)。

《共识》对符合上述情况患者使用阿司匹林的推荐级别是IIb级，证据级别是A 级。也就是说，符合上述情况的人群，可以考虑使用阿司匹林进行心脑血管病的一级预防，但是不积极推荐。A 级证据级别表示，已经有许多循证证据资料支持。

哪些人群不建议服用阿司匹林进行一级预防？

《共识》建议以下3 类人群不宜服用阿司匹林进行ASCVD 一级预防。

1 年龄＞70 岁或＜40 岁的人群：目前证据尚不足以做出推荐，需个体化评估。

2 高出血风险人群：包括正在使用其他抗血小板、抗凝、糖皮质激素、非甾体抗炎等增加出血风险的药物，有胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史；血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4 ～5 期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等。

3 经评估出血风险大于血栓风险的患者。

该《共识》对规范阿司匹林在心脑血管病一级预防中的应用、减少出血并发症等方面，有积极意义。滥用阿司匹林的现象应该告一段落了。