被忽视的“小病”治疗

丰元元

引言

精准脱贫是中国决胜全面小康社会的三大攻坚战之一，其中因病返贫又是我国脱贫攻坚战役的“硬骨头”。近些年，江西省人民政府不断探索和完善建档立卡贫困人口医疗费用兜底机制，在政府政策及社会效应双重引导下，发现保险在从开发式扶贫过渡到保障式扶贫的过程中可以发挥重要功能，进而打造了“基本医保+大病保險+医疗救助+补充保险”多层次医疗保障体系，借助商业健康保险的长效优势，以政府为精准扶贫对象购买商业保险服务的方式，一定程度上解决社会保险保障不平衡、不充分的问题，更精准地提高贫困户的保障水平，不会因为脱贫攻坚的结束陷入“因病返贫”的困境。

背景介绍

根据江西省省委、省政府的相关会议要求，2018年A县人民政府为精准扶贫对象、城乡低保、城乡特困人员向中国人民财产保险股份有限公司A县支公司和中国人寿保险股份有限公司A县支公司签订商业保险采购协议，参保标准为270元/人，参保人员××人，共计缴纳保费××万元。2018年底，两家保险公司向A县人民政府提交申请报告，称2018年的参保标准满足不了保障对象的年度报销金额，需A县人民政府提高参保金额。在此背景下，A县人民政府安排A县审计局对“2018年A县城乡贫困人员重大疾病补充医疗保险”进行专项审计。

正文

资料一：谁在“骗保”

审计人员针对重大疾病补充医疗保险的特殊性，重点关注数据来源，分成2队从两家保险公司、财政局扶贫股、扶贫办、民政局、医保局、卫健委等相关单位取得与补充医疗保险相关的数据，确定参保人数、金额、参保对象、预算明细表、医疗报销明细以及医院一站式报销等审前调查。审计人员针对此次专项调查的背景分析：经保险公司专业核算，2018年初与政府签订采购合同时的标准可以满足全县报销需求，为何年底统一结算时标准就要提高呢？保险公司内部是否存在管理漏洞，或是有人在骗保？亦或是参保对象存在虚报冒领，报销的医院利用参保对象骗取医疗保险基金呢？带着这些疑问，审计人员将审前调查取得的数据进行分析，同时翻阅关于医疗保险基金江西省出台的相关政策性文件，研究保险公司的采购文件、实际报销人数及金额。

——思考题一：根据上述审前了解的情况及背景，如果你是该项目主审，你认为该项目可以从哪些方面入手，是否有人在暗中骗取保险，后续将如何开展工作？

资料二：“小病”忽现

主审提出了审计思路：从参保对象入手，报销是否合规，是否存在医院或保险公司把关不严的情况。按照审计方案，审计人员利用民政局城乡低保、城乡特困人员及扶贫办精准扶贫名单进行身份证号唯一识别，但民政局及扶贫办的名单一年中存在动态调整，需要每个季度分别识别身份，工作量较大，人员较多，易重复。审计人员花了大量时间去识别参保对象，筛出了25条疑点，进行现场排查，发现最终有14名非建档立卡贫困和非特困人员享受了健康扶贫政策，报销商业补充保险费用1.38万元，审计结果占比审计资金规模小且无代表性，仍需另设审计思路。

此时，离组织要求提交审计调查报告的日子愈来愈近，审计人员决定分头突破，一方面继续分析数据核实疑点，另一方面通过报销病种、报销案例进行分析。审计人员对医保报销数据分析时，以入院时间和出院时间的天数来分析，发现2018年居然有上千人当天住院当天出院，且结算单位大多为乡镇卫生院，这个结果让人感到诧异;又以同一种病因在同一天入院出院的思路去分析，发现大多是“颈椎椎间盘炎、慢性支气管炎伴肺气肿、慢性肝炎、糖尿病”等相似的慢性长期性病因，这些“小病”平时只需按时门诊拿药，回家调理即可，何需频繁办理住院手续？审计组成员业务讨论，发现此类情况集中在莆田系及基层卫生院，当即判定把审计重点放在报销病种和基层医院上，找出“小病”为何还要大费周章“住院”治疗？

——思考题二：审计人员无意间发现的入住院天数差，你认为是否有深究的必要？慢性病因频繁住院，是否能解释清重大疾病补充医疗保险提高标准？

资料三：“小病”大治

审计人员定好目标，从医保报销数据着手，以病因为主要字段，联合分析民政、扶贫的参保身份，重点关注莆田系医院和基层医院的思路去分析，迅速聚焦至×镇中心卫生院以及×仁爱医院。调查过程中发现×镇卫生院2018年当天住院且当天出院人数高达七十余人，且出入院病种均为“慢性胃溃疡、慢性支气管炎伴肺气肿、眩晕综合征”等，符合此次审查思路。为保证医疗专业性，特邀×县卫健委医政股及医保局的专家一起，当天赶到×镇卫生院，挑选以“颈椎椎间盘炎、慢性支气管炎伴肺气肿”等病因入院的病历10份，比对医疗系统打印出的费用清单，深入比对。抽查中发现有戴某（贫困户）2018年以“颈椎椎间盘炎、脑梗死、慢性支气管炎伴肺气肿”等病因住院高达十五次，出入院时间均短至2天，戴某的妻子古某（贫困户）同样在2018年以“颈椎椎间盘炎、脑梗死、慢性支气管炎伴肺气肿”等病因频繁短期住院高达十一次，审计人员就这两夫妻的病历询问院长和主治医生，院长称有可能，系统不会错，言语间含糊其词，未解释原因，主治医师解释针对慢性病治疗每个医生都有不同的治疗方法，这对夫妻的病情确实需要频繁住院开药。审计人员继而转问卫健委及医保局专家，他们仔细研究病历，回答此病历确实存在问题，两夫妻均为慢性疾病，大多选择长期调养，非必要性无需住院。审计组针对这两份病历，结合费用明细，发现两夫妻在2018年8月28日同时住院，医疗费用共计三千余元，中草药费用约两千五百元，占比总医疗费用的70.72%，如此不正常的现象，可判断存在“小病”大治的现象。审计人员从专业的角度再次与院长与主治医生谈话，再三询问下，院长摸了下脑门上的汗，承认道：“有很多患有慢性病的贫困户，听说A县住院报销比例较高（90%以上），加之兜底保障政策，住院基本不花钱，门诊无报销政策，贫困户将住院看成一种福利，频繁住院，借助住院名义开营养品或者名贵草药;基层卫生院年底都要实现医疗创收，政府提供了优惠政策，医疗与其他领域不同，专业性强，每种病因不同医师有不同的医治方法，在这种大环境的有意纵容下，卫生院存在着主动为建档立卡贫困户进行小病大治或过度医疗……”

审计人员将费用清单及病历仔细梳理，在两位专家的陪同下，发现×镇卫生院存在很多此类“小病”大治的现象，第二天迅速赶到莆田系医院——A县仁爱医院，抽查张某等11份病历，发现与×镇卫生院存有同样的现象，只不过将中草药换成了理疗按摩费用，其中饶某2018年7月30日至2018年8月31日总医疗费约2万元，其中理疗费用约1万元，占总医疗费用的一半，这个数字远远超过了A县医保局限定理疗费用不能超过总医疗费用10%的规定。审计人员在谈话中还发现，A县仁爱医院和敬老院管理人员非常熟悉，承诺专车接送集中五保的孤寡老人来医院住院，保證包吃包住、专人护理。此类怪癖现象让陪同检查的卫健委和医保局专家脸色顿青，在如此严厉的医政监管下，还存在明目张胆的骗取医疗基金行为，医疗监督方面尚存在制度上的缺陷。

——思考题三：你对于审计组现场审计这个过程有什么看法，如果是你，你会发现哪些问题？根据目前已经收集的证据，是否找到了重大疾病补充医疗保险提高标准的根本原因？

资料四：高度重视，整顿医疗环境

审计人员又走访了一个疑点甚多的基层卫生院，发现均存在此类“小病”大治的现象。回来之后迅速草拟了一份审计调查报告，报告中提及了重大疾病补充医疗保险的规模、存在的问题，针对这些问题分析原因，提出切实可行的建议，经审计部门审理部审理、领导班子讨论、征求卫健委意见之后，上交给县政府领导查阅。县主要领导看后高度重视，对此调查报告给予认可，且做出重要批示意见，并转交给县卫健委依法处理，要求整顿医疗环境，在保障贫困户、城乡低保、城乡特困人员等群体的健康医疗之外，从根源上杜绝“不良群体”盯着重大疾病补充医疗保险这块“蛋糕”，堵住管理漏洞，保证基金的健康运转，还医疗卫生一个风清气正的环境。

尾声

卫健委根据县主要领导的要求，高度重视审计报告中提及的内容及建议，多次召开业务会及班子会讨论。针对此次审计，卫健委在系统内对×镇卫生院（被审计医院）院长梁某进行职务免职处理，对×镇卫生院医师及副院长周某给予行政记过处分，且在后期出具了《A县卫生健康委员会关于印发〈A县卫生计生专项资金管理使用暂行规定〉的通知》、《A县卫生健康委员会关于印发〈A县卫健系统行业乱象整治工作实施方案〉的通知》等重要性文件，并多次联合医保局组织医疗机构卫生专项检查，是否存在间接性“骗取”医保基金或商业保险;是否存在诱导消费、乱收费、“小病”大治过度医疗等行为。虽然此次审计未能全覆盖，但关于重大疾病补充医疗保险为何要提高标准，审计人员交给县主要领导一份满意的答卷，对于医疗机构、医生手里那杆笔起到了敲山震虎的作用，有效的促进医保基金的安全运转。

（作者单位：修水县审计局）