上臂式输液港与胸壁式输液港有效性及安全性的Meta分析

胡燕华 周会兰 王梅 梁杨

(川北医学院附属医院，四川 南充 637000)

完全植入式静脉输液港(Totally implantable venous access port,TIVAP)是一种完全植入皮下，可长时间留置于体内的静脉输液装置[1]。其避免了反复穿刺带来的伤害，可为患者提供了一个安全、永久的静脉通路[2]。目前，输液港主要的植入方式为经中央静脉如颈内静脉、锁骨下静脉植入，输液港坐位于锁骨下方胸壁皮下，在植入过程中可能导致动脉损伤、血气胸等并发症[3]。因此，有学者[4]提出经上臂外周静脉植入输液港，输液港坐埋植于上臂内侧，从而有效避免了胸壁式输液港的弊端，且上臂式输液港由医护合作完成，护士可全程参与，体现了护理人员价值[5]。但有研究[6]指出，上臂式输液港其导管相关性并发症发生率更高，从而影响了推广使用。同时，护理学界虽提出可以选择上臂静脉，但仍未对植入部位作出明确规定[3]，因此，选择哪种植入路径以减少并发症的发生，提高患者生活质量及满意度仍是需要探讨的问题。本研究旨在通过Meta分析客观评价上臂式静脉输液港与胸壁式静脉输液港的有效性和安全性，为静脉输液港植入路径的护理实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索Cochrane Library、Pubmed、EM-base、CBM数据库、万方数据库、维普数据库及中国知网数据库，同时手工检索相关专业资料。检索时间为建库至2020年2月。检索方式采取主题词与自由词相结合的方式，中文数据库以万方数据库为例，中文检索策略为“(上臂式静脉输液港)或(胸壁式输液港)与(并发症)”，其他中文数据库采取相似策略。外文数据库以Pubmed数据库为例，英文检索策略为“implantable venous access port” OR “upper arm central venous port” OR “central vein implantable infusion port” AND “complications”，其他英文数据库采取相似策略，对纳入文献的参考文献进行进一步检索。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)随机对照试验或回顾性研究。(2)研究对象：各年龄段需要植入静脉输液港患者。(3)干预措施：试验组经上臂血管植入静脉输液港，对照组经中央静脉植入静脉输液港。(4)结局指标：并发症、手术时间、生活质量、舒适度，四者满足其一。排除标准：(1)无法获得全文者。(2)非中英文文献。(3)个案报告、综述、二次文献。(4)动物实验或体外实验文献。

1.3文献质量评价标准 回顾性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(The newcastle-ottawa scale,NOS)进行评价，评分范围为0～9分，排除评分<6分的文献。文献质量评价由2名研究者单独进行，若结果存在争议，则由第3名研究者进行。

1.4文献资料的提取 文献资料的提取由2人单独进行提取，然后进行交叉核对，若提取结果存在争议，则由第3名研究者进行。文献提取资料包括：第一作者、国家、发表年份、样本量、是否使用抗生素、是否使用超声辅助、结局指标。

1.5统计学方法 采用Revman 5.3软件进行Meta分析。研究间的异质性评估采用χ2检验和一致性检验(I2)。若P≥0.1且I2≤50%，可认为各项研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析。若P<0.1且I2>50%，可认为各项研究结果存在统计学异质性，则对其异质性来源进行分析，若无明显的临床异质性及方法学异质性，则采用随机效应模型进行分析；若异质性过大且无法用临床异质性及方法学异质性进行解释，则对结果进行描述性分析。计量资料采用加权均数差(MD)及其95%可信区间(95%CI)表示，计数资料采用相对危险度(RR)及95%CI表示。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索共获得文献754篇，其中英文文献417篇，中文文献337篇。通过阅读标题、摘要和全文，排除重复发表文章、综述、个案报告、与主题不相符等文献后，最终纳入文献16篇，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本特征及质量评价 纳入文献的基本特征，见表1。纳入文献均为回顾性研究，采用NOS量表进行评价，16篇文献中A级文献13篇，B级文献3篇。见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1置管时间及置管成功率 3项研究[9-10,14]评价了上臂输液港与胸壁输液港置管时间，研究结果间有明显异质性(I2=96%)。采用敏感性分析，剔除研究[10]后，研究结果间无异质性(I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，两组间置管手术时间差异无统计学意义[MD=0.37，95%CI(-1.73，2.48)，Z=0，35，P=0.73]。4项研究[4,7,11-12]描述了两组置管成功率，研究结果间无异质性(I2=0%)，两组间置管成功率差异无统计学意义[OR=1.01，95%CI(0.41，2.52)，Z=0.03，P=0.98]。

2.3.2早期并发症发生率 6项研究[4-5,7-8,11-12 ]比较了两组动脉损伤发生率，研究结果间无明显异质性(I2=0%)，上臂式输液港其动脉损伤发生率较胸壁式输液港发生率低[OR=0.29，95%CI(0.11，0.76)，Z=2.53，P=0.01]，见图2。9项研究[3-4,8-9,10-12,14,18]评价了两组导管异位发生率，研究结果间有异质性(I2=67%)，对原文进行分析，未发现明显异质性来源，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，两组在导管异位发生率上差异无统计学意义[OR=0.9，95%CI(0.34，2.35)，Z=0.22，P=0.83]，见图3。在其他早期并发症发生率上，气胸发生率[OR=0.24，95%CI(0.06，0.96)，Z=2.01，P=0.04]及植入输液港时改变穿刺入路情况[OR=1.39，95%CI(0.76，2.57)，Z=1.06，P=0.29]两组差异无统计学意义(P>0.05)。

图2 两种输液港动脉损伤发生率森林图

图3 两种输液港导管异位发生率森林图

2.3.3远期并发症发生率比较 7项研究[4-5,7- 8,12-14]评价了两组输液港底座渗液发生率，研究结果间无异质性(I2=0%)，两组在底座渗液发生率上差异无统计学意义[OR=1.14，95%CI(0.47，2.79)，Z=0.29，P=0.77]，见图4。13项研究[3-5,7-9,11-12,14-18]比较了两组输液港感染发生率情况，研究结果间无明显异质性(I2=21%)，两组在输液港感染率上差异无统计学意义[OR=0.87，95%CI(0.58，1.31)，Z=0.65，P=0.51]，见图5。12项研究[3-5,7,9,11-12,15-19]比较了两组血栓发生率，各项研究结果间无异质性(I2=0%)，上臂式输液港血栓发生率低于胸壁式输液港[OR=0.55，95%CI(0.33，0.91)，Z=2.3，P=0.02]，见图6。在其他远期并发症进上，导管夹闭综合征发生率[OR=0.14，95%CI(0.03，0.75)，Z=2.3，P=0.02]、导管阻塞发生率[OR=0.38，95%CI(0.16，0.88)，Z=2.25，P=0.02]上臂式输液港低于胸壁式输液港(P<0.05)。导管断裂发生率[OR=0.35，95%CI(0.09，1.4)，Z=1.49，P=0.14]及血肿发生率[OR=1.27，95%CI(0.35，4.55)，Z=0.37，P=0.71]，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

图4 两种输液港底座渗液发生率森林图

图5 两种输液港感染发生率森林图

图6 两种输液港血栓发生率森林图

2.3.4舒适度比较和生活质量评价 在舒适度方面，4项研究[5,7,10-11]显示上臂式输液港患者舒适度高于胸壁式输液港患者，因评价方法不一致，无法进行数据合并，因此只进行描述性分析。就生活质量评价而言，由于各研究方法不一致，无法进行合并，只进行描述性分析。上臂组患者的舒适度与生活质量评分总体高于胸壁组患者。

3 讨论

3.1置管时间及置管成功率 本研究结果显示，两组输液港在置管时间及置管成功率上差异无统计学意义(P>0.05)。可能与穿刺技术不断成熟有关，超声辅助技术的运用，也在一定程度上提高了置管成功率，节省了穿刺时间。

3.2早期并发症 本研究结果显示，上臂式输液港植入时气胸及动脉损伤发生率低于胸壁式输液港(P<0.05)。可能是由于胸壁式输液港植入时多选用颈静脉及锁骨下静脉，而上臂式输液港选用血管为外周血管且大多使用超声辅助技术辅助定位及穿刺，因此其气胸及动脉损伤发生率较胸壁式输液港低。在导管异位发生率及改变穿刺入路率上，两组差异无统计学意义(P>0.05)，可能与穿刺技术不断成熟，超声辅助技术的应用有关。

3.3远期并发症 本研究在血栓发生率、导管阻塞发生率、导管夹闭综合征发生率上，上臂式输液港均低于胸壁式输液港(P<0.05)。血栓的形成可能与肿瘤类型、血液高凝状体等因素有关[20]，上臂式输液港血栓发生率更低可能是由于手臂活动度较大，导管会随手臂活动而有所移动，不利于血栓的附着。导管阻塞的原因多为导管夹闭综合征或管内堵塞，在护理过程中，应及时对输液港进行冲封管，减少血液及药物残渣的残留。导管夹闭综合征的发生主要与静脉解剖位置有关，轻度导管夹闭综合征可进行对症处理，当有发生导管断裂的危险时，应及时拔除输液港。而两组输液港在感染发生率、输液港底座渗液、导管断裂发生率、血肿发生率上差异无统计学意义(P>0.05)。护理人员应在诊疗活动中严格执行无菌操作并做好导管的维护工作，严格按穿刺规程操作，选择合适的穿刺针熟练穿刺，并在穿刺后妥善固定，对患者进行健康教育，教会其正确活动，以减少此类并发症的发生。

3.4舒适度与生活质量评分 本研究发现，上臂组患者其舒适度与生活质量评分总体高于胸壁组患者。可能是由于上臂式输液港其隐蔽性更好，患者在活动时不会有颈部牵拉感，同时，患者洗澡、翻身等日常活动更加方便。在使用输液港时，植入上臂式输液港的患者避免了隐私部位的暴露，发生渗液等情况时，更加容易监测和处理，维护输液港时，也更加方便。

4 结论

本研究显示，上臂与胸壁植入式输液港在置管时间及置管成功率上差异无统计学意义，在气胸、动脉损伤、血栓、导管夹闭综合征发生率上，上臂式输液港低于胸壁式输液港。在导管异位、感染、底座渗液、导管阻塞、导管断裂、血肿等并发症上两者无统计学意义；同时，植入上臂式输液港的患者其舒适度及生活质量评分高于植入胸壁式输液港的患者。提示上臂式输液港在一定程度上优于胸壁式输液港，并不会增加并发症的发生率。在植入输液港时，可以根据患者具体情况及自身意愿，选择合适的穿刺入路。然而本研究纳入的原始研究均为回顾性研究且对于具体植入血管的选择并未作出分析，可能导致研究存在一定偏倚及异质性的产生，本研究结论在推广时需谨慎。