长节段横贯性脊髓炎的病因和MRI表现特点

蒲圣雄 周晶 罗家明 杨皓迪 余巨明

长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM）是横贯性脊髓炎的一种特殊类型，脊髓受累节段多连续3个或3个以上椎体水平，是一类由不同原因所致的影像综合征。LETM可出现病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍，根据不同病因，还可合并大脑、间脑、小脑、脑干、周围神经等各神经系统受累。在2015年的视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）诊断标准国际共识中[1]，LETM被认为是其特异性影像表现。研究也发现多发性硬化（multiple sclerosis，MS）、脊髓血管病、代谢性神经疾病、感染性疾病、免疫性疾病、副肿瘤综合征等疾病也可在脊髓MRI T2WI上出现LETM影像表现[2-4]。本研究收集LETM患者的临床及影像资料，分析其病因和MRI表现特点，为该类影像综合征患者的临床诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 病例收集 通过医院影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS）检索 2016年1月至2018年12月脊髓MRI T2WI表现符合LETM的住院患者。通过住院电子病历系统、PACS系统回顾性收集本院48例住院患者的一般信息、临床资料和影像资料。一般信息包括姓名、性别、年龄、民族、既往病史等，临床资料包括起病方式、首发症状、病程、临床表现、抗体检验等，影像资料包括T2WI上病灶部位、形态、大小、边缘特点、信号特点、强化特点等。

1.2 诊断标准 NMOSD的诊断标准采用2015年NMOSD诊断标准国际共识[1]，NMO-IgG检测公司为金域医学检验或康圣环球医学检验，采用细胞转染免疫荧光法（CBA）及流式细胞法检测血清及脑脊液水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP-4）抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗体。MS采用2010修订版McDonald MS诊断标准[5]。其他LETM诊断标准采用相关诊断标准和通过临床随访进行验证，并排除其他诊断[6]。

1.3 脊髓MRI检查 采用GE 3.0T Discovery 750和GE 1.5T Signa EXCITE磁共振扫描仪（美国通用电气公司）进行脊髓MRI检查，常规的脊柱MRI检查序列包括矢状位 FSE序列 T1WI、FRFSE序列 T2WI、STIR序列、轴位FRFSE序列T2WI，钆基对比剂增强MRI扫描为非必须检查。所有图像均来自PACS系统，经神经内科医师对临床诊断和放射科医师对影像诊断进行回顾性审查。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验；计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病因分析 根据检索，48例住院患者达到LETM的标准，即脊髓MRI矢状位T2WI显示横惯性脊髓炎≥3个椎体节段。48例符合LETM的住院患者中，最主要的病因为 NMOSD，占47.9%；其次为 MS（18.8%）；其他病因包括脊髓血管病、脊髓感染、风湿性疾病、脊髓压迫症、脊髓亚急性联合变性、脊髓肿瘤等；病因不明4例，包括孤立综合征2例，诊断依据不足2例（其中1例考虑结核性脊髓炎可能，但患者脑脊液病原学检测未找到直接证据；1例考虑免疫性疾病，但抗体检测仅抗核抗体阳性），见表1。

表1 48例符合LETM的住院患者的病因分析

2.2 临床特征分析 与NMOSD比较，MS患者病程更长、以脊髓为首发病变部位的患者更少、颈髓更易受累，两组比较差异均有统计意义（均P＜0.05）。NMOSD和MS两组女性所占比例、年龄、首发年龄、其他脊髓病变节段发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.3 抗体及MRI影像分析 23例NMOSD患者中，既往或本次行血清和（或）脑脊液NMO-IgG检验16例，其中AQP-4抗体阳性12例，MOG抗体阳性2例，NMO-IgG阴性2例。其脊髓MRI特点除了LETM外，12例（52.2%）患者脊髓MRI轴位T2WI出现了特异性亮斑病灶，即位于中心或同时位于中心和周围的斑点或较大的空腔（图1）。在T2WI上其他病灶特点包括脊髓中央灰质为主、多伴脊髓肿胀、累及50%以上脊髓横断面、强化相对均匀。

表2 48例符合LETM的住院患者临床特征分析

9例MS患者中，既往或本次进行过脑脊液寡克隆IgG区带电泳分析7例，检测均为阳性结果。脊髓MRI特点主要有位于脊髓偏侧、病灶＜50%脊髓横断面、脊髓水肿更轻、病灶强化不均匀（图2）。对6例进行钆基对比剂增强MRI扫描的MS患者的病灶仔细阅片后发现，急性期病灶真正完全连续超过3个椎体平面的MS患者仅有3例，因新旧病灶重合，出现平扫时病灶连续的假象（图3）。

图2 多发性硬化（MS）患者胸髓MRI表现（a：第7～11胸椎水平脊髓内长T2信号；b-c：轴位提示脊髓内病灶为偏心性）

图3 多发性硬化（MS）患者胸髓平扫及增强MRI表现（a：平扫T2WI可见第8～11胸椎水平胸髓内连续性病变；b：增强扫描T2WI可见强化病灶不连续）

3 讨论

本研究显示48例符合LETM的住院患者中，最主要的病因为NMOSD，占47.9%。而部分孤立综合征仍有可能最终进展为NMOSD，提示真实比例可能更高，据报道56%以上孤立性LETM在数年后进展为NMOSD[7]。其次的病因为MS，但需要注意的是，本研究中一半进行钆基对比剂增强MRI扫描的MS患者并未出现真正连续性强化病灶，提示急性病灶并未连续超过3个椎体节段，所以LETM的病因中，MS的真实比例可能低于18.8%的。考虑原因主要为新旧脱髓鞘病灶相连续出现LETM的假象，这种情况在矫毓娟等[8]的研究中也有报道，所以对LETM病因诊断性脊髓MRI检查时，建议完善脊髓MRI平扫+增强扫描[6]。其他的病因包括脊髓血管病、脊髓感染、风湿性疾病、脊髓亚急性联合变性等，这与既往研究基本一致[4]，但本研究为回顾性研究，对于病因的诊断主要依据病历记录，可能存在诊断依据不充分现象。导致脊髓MRI出现LETM的病因有很多，其他病因主要为个案报道，如肺结核[9]、结节病[10]、线粒体脑病伴乳酸酸中毒和卒中样发作（MELAS）综合征[11]、神经白塞病[12]、类固醇激素治疗有效的慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥-小脑血管周围强化（CLIPPERS）综合征[13]、常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）[14]等。

NMOSD患者的T2WI特点主要为LETM、脊髓中央灰质病变等，通过仔细阅片和结合既往研究[4]，发现特异性亮斑病灶主要见于病程超过3个月的NMOSD患者，其多位于脊髓病灶中央或周围，在T1WI上为长T1信号，表现为边界清楚、形态规则、中央无强化等特点，通过T2WI flair抑水序列扫描，可发现为斑点的含水空腔，提示为病灶部分坏死的影像改变。NMOSD病变早期免疫反应主要累及神经髓鞘，在没有及时给予特异性免疫抑制治疗和病情继续进展的情况下，病变逐渐累及神经轴索，出现神经传导束的完全损害，这种不可逆的损害可能是造成NMOSD较MS患者预后更差、自然病程更短[15]的原因，因此在疾病早期明确诊断和给予特异性治疗，可能有助于尽量减少残疾和延缓病程。研究表明，NMOSD特异性亮斑病灶和血清APQ-4阳性明显相关，其灵敏度和特异度分别为73.3%和96.2%，具有重要诊断意义[16]。相比未合并结缔组织疾病，合并结缔组织疾病的NMOSD患者在T2WI表现出特异性亮斑病灶的比例明显更高[17]，说明特异性亮斑病灶是免疫介导的结果。

NMOSD首次发病以青壮年女性居多，LETM是其重要影像特点，相比MS病情进展更快、预后更差[1]。流行病学资料显示，亚洲人群NMOSD患病率较高加索人更高[15]，但中国人群患NMOSD出现LETM的比例较高加索人更低，分别为80.2%和92.7%[18-19]。相比短节段横贯性脊髓炎（STM），表现为LETM的NMOSD患者具有症状更重、扩展残疾状况评分量表（EDSS）更高、恢复更慢的特点，同时以脊髓炎为首发表现的NMOSD患者具有血清AQP-4阳性率更高以及合并结缔组织疾病比例更高的特点[20]，这可能是表现为LETM的NMOSD患者预后更差的原因。

LETM是一种重要的影像综合征，NMOSD是LETM最常见的病因，其次为MS，其他病因包括很多，对LETM的病因诊断非常关键。脊髓特异性亮斑病灶是NMOSD的另一特异性脊髓MRI表现，具有重要诊断价值。