TurboHawk斑块旋切术联合药物涂层球囊扩张治疗股腘动脉病变25例分析

龙建云 黄昌拼 解旭品 徐东 林乃弓 方欣

腔内治疗如经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、支架植入术是外周动脉疾病（peripheral artery disease,PAD）的首选治疗方法[1-2]。但在下肢血管病变中，尤其是在跨关节和钙化病变严重的部位，单纯的PTA后再狭窄率高达50%[3-4]。随着“leave nothing behind”理念深入临床，定向斑块旋切装置、药物涂层球囊和两者联合应用为PAD患者带来了新的选择，尤其是中重度钙化、复杂长段、跨关节的股腘动脉病变患者。多项研究发现定向斑块旋切装置联合药物涂层球囊在PAD患者中临床疗效确切[5-7]。Silver－HawkTM是最早应用于临床的斑块旋切装置，既往研究也多针对SilverHawkTM装置[5-7]。而二代斑块旋切装置TurboHawk旋切装置相较于第一代SilverHawkTM斑块旋切装置，有更高效的刀头、四轴驱动、双弯导管头、微型高效压缩技术，因此旋切效果更好。笔者现将Turbo－Hawk斑块旋切术联合药物涂层球囊扩张治疗股腘动脉病变效果报道分析如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年7月至2019年5月在本院血管外科治疗的股腘动脉粥样硬化闭塞症的患者25例，均行TurboHawk斑块旋切术联合药物涂层球囊扩张治疗。纳入标准：（1）具有典型下肢缺血症状，Rutherford分级≥3级；（2）CT下肢动脉造影提示病变位于股腘动脉段，且中重度狭窄甚至闭塞；（3）心肺功能可耐受手术。排除标准：（1）旁路再狭窄；（2）抗凝、抗血小板板禁忌证或存在碘剂过敏；（3）凝血功能障碍；（4）急性动脉血栓形成。其中男 16 例，女 9 例；年龄 51～95（73.64±12.69）岁；合并高血压20例（80.0%），冠心病 5例（20.0%），糖尿病16例（64.0%），高脂血症9例（36.0%）；肾功能不全1例（4.0%）；脑梗死病史4例（16.0%）；有吸烟史15例（60.0%）。25条患肢靶血管位于左下肢14例，右下肢11例。4例（16.0%）患者既往有PAD治疗史。泛大西洋学会联盟（trans-atlantic inter-society consensus，TASC）分级A、B、C和D型分别为1、11、9和4例。Rutherford分级3、4、5和 6级分别为3、7、8和 7例。轻度钙化 2例（8.0%），中度钙化14例（56.0%），重度钙化9例（36.0%）。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意并签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者术前常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、下肢血管多普勒超声、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）、CT下肢动脉造影等；术前常规抗血小板治疗至少3 d，同时予以前列地尔（北京泰德制药股份有限公司）10 μg静脉推注1次/d，扩血管改善微循环处理；术前戒烟、控制血压、血糖等。

1.2.2 手术过程 患者入手术室后取仰卧位，术野常规消毒铺巾，用1%利多卡因行局部浸润麻醉，使用微穿刺系统采用改良Seldinger法穿刺对侧股总动脉，采用翻山技术将翻山鞘留置于患侧股总动脉后造影明确血管病变。患者全身肝素化（肝素用量：0.5～0.8 mg/kg体重，常州千红生化制药股份有限公司，2 ml:12 500 U），测定活化凝血时间（activated clotting time,ACT）在180～250 s，在路图引导下单弯导管（美国强生公司）/支撑导管（美国EV3公司）配合泥鳅导丝（中国泰尔茂公司）/V-18导丝（中国波科公司）通过病变部位并进入远端流出道，导管跟进确认真腔后交换0.014导丝，部分患者在股腘动脉病变远端置入栓塞保护装置（美国美敦力公司）。导入TurboHawk斑块旋切系统（美国美敦力公司），在路图的引导下，缓慢匀速推送旋切导管，并通过手柄旋钮调整导管刀片角度对管腔内斑块进行4个象限均匀切割，对于偏心性斑块者着重针对突出斑块进行定向旋切。随后进行造影确认，观察旋切后的管腔并明确有无远端栓塞情况。斑块切除后，使用较靶血管直径小0.5～1 mm的普通球囊进行旋切段动脉扩张，后采用与靶血管直径相近的药物涂层球囊（美国美敦力公司）扩张3 min，球囊长度超过病变近远端至少1 cm以完全覆盖病变段血管，造影复查病变血管通畅情况，并记录最小管腔直径和狭窄程度。典型患者手术过程见图1。

1.2.3 术后处理 患者手术当天常规予0.9%氯化钠注射液500 ml静脉滴注。术后常规皮下注射低分子肝素针4 100 U 1次/d，联合口服双联抗血小板药物拜阿司匹林（德国拜耳医药保健有限公司）100 mg 1次/d+氯吡格雷（中国赛诺菲制药有限公司）75 mg 1次/d或西洛他唑（中国浙江大冢制药有限公司）200 mg 2次/d，3 d后停用抗凝药物，继续抗血小板治疗至少6个月。

1.3 疗效观察和随访 术后6、12个月分别对患者进行随访，包括询问症状、体格检查、彩色多普勒超声检查，必要时行CT下肢动脉造影。疗效主要观察指标：（1）一期通畅率：术后随访期间靶血管未出现再狭窄或闭塞，无需临床再次干预的概率。（2）二期通畅率：靶血管术后发生闭塞再次手术后通畅的概率。疗效次要观察指标：（1）技术成功率：术后靶血管管腔狭窄率≤30%，可见连续血流通过，且1周内无靶血管穿孔和远处栓塞等。（2）ABI。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以±s表示，手术前后的比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术过程分析 手术过程中进行股总动脉分叉处旋切3例（12.0%），进行股浅动脉处旋切17例（68.0%），腘动脉处旋切15例（60.0%），腘动脉P1段旋切13例（52.0%），腘动脉P2～P3段旋切2例（8.0%）。21例（84.0%）为真腔通过，4例（16.0%）通过方式不确切。11例（44.0%）进行了球囊预扩张，预扩球囊直径为（2.50±0.67）mm。16例（64.0%）进行了远端保护伞置入，药物涂层球囊1～2（1.24±0.44）枚，总长度 80～450（216.8±124.4）mm。1例（4.0%）进行了补救性支架置入。7例（28.0%）进行了膝下血管重建，重建血管数目为（1.57±0.79）条。

2.2 手术成功率和术后服药情况分析 25例患者手术均取得成功，技术成功率为100.0%，未见限流性夹层和远处栓塞等并发症发生。围术期有2例患者出现穿刺点血肿，未见假性动脉瘤等，经加压包扎等治疗后恢复。术后25例（100.0%）患者服用阿司匹林抗血小板治疗，17例（68.0%）患者服用氯吡格雷抗血小板治疗，8例（32.0%）服用西洛他唑药物，16例（64.0%）服用他汀类药物稳定斑块处理。

图1 典型患者手术过程（a：术前造影股浅动脉开口重度狭窄；b、c：斑块旋切术中和旋切术后造影；d：药物洗脱球囊扩张股总动脉分叉；e：药物洗脱球囊扩张后造影；f:栓塞保护装置中拦截出的斑块）

2.3 术后随访、通畅率分析 术后随访时间12～49（22.0±2.7）个月，随访期间无截肢等重大事件发生。随访期间1例患者术后3个月死于急性心肌梗死。术后12个月一期通畅率为65.3%，一期辅助通畅率为78.6%，二期通畅率为89.6%。术后ABI较术前明显升高（0.82±0.09 比 0.47±0.13，P＜0.05）。

3 讨论

随着介入诊疗技术和器械的发展，腔内治疗如PTA、支架植入术和定向斑块旋切等逐渐成为下肢股腘动脉病变的一线治疗措施。但由于股腘动脉的生物力学极其复杂，如纵向挤压、扭转、拉伸和过度弯曲等，传统的PTA和支架植入术远期通畅率低、再狭窄率高、再次手术干预率高[8]。因此定向斑块旋切和药物洗脱球囊成为越来越多患者的选择。研究认为药物洗脱球囊表面的紫杉醇附着物与血管内皮细胞接触后可以抑制血管平滑肌细胞增生，改善血管管腔直径，降低管腔再狭窄率。但是针对合并严重钙化的血管腔，普通球囊扩张获得管腔不充分，致使紫杉醇药物与血管壁无法高效贴合。而定向斑块旋切装置大大发挥了其有效性，其利用高速旋转的碳质刀片清除血管内的斑块，增大血管容积，充分做好血管准备，使得紫杉醇药物更好地贴合血管。定向斑块旋切装置自2007年的第一代SilverHawkTM发展到2011年的TurboHawk斑块旋切器。本研究患者采用的均为二代斑块旋切装置TurboHawk装置。

有研究指出，SilverHawkTM斑块旋切装置技术成功率为94.7%，术后12个月患者的一期通畅率为81%[9-10]。Sixt等[11]报道股腘动脉病变在斑块旋切术联合药物涂层球囊治疗后1年通畅率为84.7%。还有更甚者，高达90%[12]。然而本研究术后12个月患者一期通畅率均低于上述各项研究，笔者认为与以下两个因素有关：（1）本研究所有患者的手术操作均由同一医师主刀，可排除术者操作的偏倚，但纳入病例数较少，因此统计通畅率偏倚较大；（2）25例患者下肢缺血症状较严重，Rutherford分级≥4级者超过半数，TASC C型和D型患者数目较多（40%），膝下流出道多≤1条（52%），总体而言患者血管条件相对差，进而影响患者的远期通畅率。

既往文献发现斑块旋切术联合药物涂层球囊可以明显降低补救性支架植入发生率，如Minko等[10]研究指出斑块旋切术联合药物涂层球囊治疗术后补救性支架植入发生率为8%，McKinsey等[6]研究为4.1%。这与本研究结果相当。本研究患者术中保护伞使用比例相对较高。笔者认为在斑块旋切过程中，应该在透视下通过调整刀头方向进行4个象限的旋切。旋切后可使用与靶血管直径相当或者小0.5 mm的普通球囊靶血管预扩，充分做好血管准备，后在使用药物涂层球囊时使用低压延时扩张2～3 min，减少扩张后限流性夹层的发生以及过度扩张引发病变近远端血管不必要的气压伤。本研究25例患者术中均无远处栓塞、血管破裂和限流性夹层的发生。因此笔者认为TurboHawk斑块旋切术联合药物涂层球囊总体来说安全有效。但针对远端栓塞保护装置使用目前仍存在很大的争议，尤其是在急性缺血患者、单一流出道患者中。部分学者认为TurboHawk斑块旋切术联合药物涂层球囊治疗过程中，使用保护伞是非常有必要的，不仅仅旋切出的斑块碎片可能引起远端足趾的栓塞，药物洗脱球囊的粉末也可能会引起远端栓塞。但是部分学者认为手术远端足趾栓塞比例与PTA术、支架置入术相当，且远端栓塞保护装置使用会增加患者的经济负担。因此建议针对流出道多条的患者必要时可不采用远端栓塞保护装置。ABI是踝部动脉压和肱部动脉压比值，是目前诊断下肢动脉疾病的最佳无创指标。本研究发现患者术前ABI与术后ABI差异具有统计学意义，因此笔者认为TurboHawk斑块旋切术联合药物涂层球囊扩张治疗可以显著改善患者下肢缺血症状。

综上所述，TurboHawk斑块旋切术联合药物涂层球囊扩张治疗股胭动脉粥样硬化闭塞症疗效确切，可明显改善患者下肢缺血状态，术后血管通畅率高。