经典著作之痹症辩证解析

张竞平，于 尧，张 睿

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

1 《黄帝内经》中对痹症的认识

1.1 病因病机

《黄帝内经》中有很多关于痹症的论述，对于痹症，分别用以五体辨证、脏腑辨证、脉象辨证、病因辨证等方法加以论述。其中，涉及到脏腑辩证法的：如“肝痹者，夜卧则惊……。”根据其论述可知，痹症不仅是发于四肢筋脉关节，还可涉及到五脏六腑，而消渴病痹症的患者是以四肢凉麻为主要表现，还会兼有数饮而出不得、时发飧泄、小便涩等症候表现。涉及到脉象辨证的《脉要精微论》中提到：“胃脉搏坚而长，当病食痹……，与消渴病日久，导致气阴两虚的病理机制相符。久病易致虚致瘀，虚则脉沉。涉及到病因辨证的《痹论》：风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。消渴病痹症以痛痹最为常见，常有静息则痛，夜卧而痛，因此有些医家善于从肝论治痹症。

1.2 治则治法

《内经》中对于痹症的治疗着重于针刺的疗法，内经中言“关刺者以取筋痹……等。由于《黄帝内经》云“风寒湿三气杂至，合而为痹。”故后世医家在治疗痹症的过程中重视风、寒、湿三个要素。①马承泰分析寒热错杂证的病因认为：人体的先天禀赋有阴阳偏胜偏衰的不同，感受外邪也有风暑寒热燥湿之分，二者相互作用，从而形成寒热错杂之证。②陈启后认为：平素身体阳气不足，外感湿热之邪，痹阻肢体筋脉；或者体内湿热，外感寒邪，阻滞经络，均可导致寒热错杂痹证。

1.3 医案分析

患者李某，52岁，糖尿病病史5年，平素血糖控制不佳，近2个月出现双足发凉，麻木疼痛的症状，自行应用风湿膏药外敷，效果不佳，2019年11月5日就诊于我院，查感觉阈值提示：双侧腓浅神经和腓深神经两个频率下极重度感觉减退（感觉缺失）；刻下症：双下肢凉麻疼痛，夜间较重，平素畏寒肢冷，饮食尚可，睡眠欠佳，舌暗淡，苔薄白，脉弦迟。通过患者四诊分析可知，患者以双下肢凉麻疼痛为主要表现，故可辨为寒凝血瘀之消渴病痹症，入院后针刺命门、关元；双侧的太溪、足三里、三阴交、伏兔、阳陵泉等穴，其中足少阴肾与足少阳胆经的五腧穴，足少阴肾与足太阳膀胱互为表里，可以温阳散寒。”三阴交为交会穴，与太溪穴同用可起到滋阴之效；太溪为输穴，“输主体重节痛”，故可治疗因消渴病痹症引起的疼痛。诸穴同用，可解决消渴病的阴虚燥热之病因，又可缓解久病所致之痹症。

2 《四圣心源》中对痹症的认识

2.1 病因病机

《四圣心源》中将痹症称之为“历节”，书中认为痹症的病因是由于中焦气机运化失常，导致全身气机紊乱，在这时如果有外来的邪气侵犯，就会使机体发病，出现肌肉、筋脉的疼痛，这种外来的邪气是病机。黄元御认为脾气左升，胃气右降，脾为己（阴）土；胃为戊（阳）土；肝肾随脾而升，心肺随胃而降。土湿不升，太阴肾水与厥阴肝木下降，则癸水寒生，肝木风起。肾主骨生髓，肝主筋脉，因此导致痹症的发生，多以四肢麻木疼痛作为其主要的临床表现。③后世医家根据黄元御从肝论治消渴病的思想，将从肝论治思想贯穿于临床消渴病的辨证施治过程中，使其治疗消渴病的临床思维广泛应用于临床。

2.2 治则治法

黄元御对于消渴病、消渴病痹症的治疗基于“一气周流”的理论思想，他认为中土斡旋，土枢四象，认为历节病的根本在于人体气机中部分环节的失调，由于历节病在《金匮要略》中属于痹症的范畴，在治疗上将桂枝芍药知母汤与一气周流理论相结合，从三因致病理论出发指出：内因生于气，外因生于邪。④血糖的升高可以应象于五行的脾土湿阻，肝木郁滞，因木主疏泄，木气畅达与否是一气周流正常循行的关键。总而言之，黄氏对于有关消渴病及其并发症的论述始终围绕“厥阴风木之经”，治疗过程中重视疏木清肝。

2.3 医案分析

吕某，女，60岁，糖尿病病史10年，2年前自行应用胰岛素降血糖，近半年来出现双足疼痛，刻下症：面色暗淡，双眼发黑。急躁易怒，双足刺痛，痛势剧烈，不思饮食，脘腹胀闷，大便不成形，小便黄，舌质暗红、有瘀斑，苔中间黄腻、边白腻，脉弦无力。腹部及腰部偏凉。方予：女贞子15 g，墨旱莲15 g，白术30 g，桂枝15 g，红花15 g，附子5 g，党参15 g，柴胡15 g，枳壳10 g，白芍15 g，知母15 g，水煎取汁450 Ml,150 mL，日2次温服。服5剂后，症状明显缓解。黄元御治疗疾病善于从气出发，气为一身之主，肾为一身之气之根，而肾中之气既不可生发太过，有不可降之太急，肾阴与肝阴可相互滋生，又可防止肝阳升发过度。本医案从滋肾阴，补肝阴，抑肝阳的角度来治疗消渴病痹症。