黄吉赓教授运用泽漆汤加减治疗肺系痰饮顽症101例临床经验

鞠娅，黄吉赓，余小萍*

(1.苏州市中医医院，江苏 苏州；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海)

0 引言

黄吉赓(1929-)教授为国家中医药管理局全国名老中医学术继承班指导老师，上海市中医药学会内科分会呼吸专业委员会顾问，上海中医药大学附属曙光医院主任医师、教授。黄师从事中医内科临床、教学和科研工作达五十余年，特别对于肺系痰饮相关病证，在总结历代医家论述的基础上，紧密结合临床实际，有自己独到的见解和经验。近年来，笔者有幸跟随黄师抄方学习，现将黄师运用泽漆汤加减治疗肺系痰饮顽症的临床经验总结如下。

“咳而脉沉者，泽漆汤主之。”出自《金匮要略》中的泽漆汤是一张治疗痰饮咳嗽、哮证、喘证的良方，但自古少见应用记载，长期未得以足够重视。尤其历代中药专著多称其有毒而忌惮三分，在临床上一般多作外科、血液科、肿瘤科用药，其用药剂量也未有明确标准。黄师认为泽漆的化痰止咳作用可能优于其在历代药典中记载的利水消肿作用，将《金匮要略》泽漆汤的主治症状扩展为“咳痰清稀、白粘、易咯而脉小弦滑或沉者，泽漆主之”[10]，使临床上泽漆汤的适应症越来越广泛，治疗西医的各种肺系疾患：急性支气管炎、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张，均取得较好疗效，尤其针对咳痰量多，运用止咳、化痰、平喘、抗炎类西药效果不明显的顽症、痼疾，效果显著。故将以泽漆汤加减治疗的肺系痰饮顽症、痼疾101例病例结果分析如下。

1 临床资料

本组病例系2018年1月至2019年12月的专家门诊病例，共103人。其中男性42人，女性61人，年龄4～86岁，平均51.5岁；病程3天至40余年，其中病程1年以上者79人(77.23%)；曾用西药物而疗效不显著者33人(32.7%)；急支42 人 (40.6%)，慢支 26 人 (24.8%)，支哮占 26 人 (25.78%)，支扩4人(4.0%)。中医诊断为痰饮咳嗽63人(60.4%)，痰饮哮喘27人(26.7%)，痰饮咳喘10人(9.9%)。中医辨证偏寒证51人(50.5%)，偏热证18人(17.8%)，寒热错杂证21人(20.8%)，偏虚证(气虚、阴虚、脾虚、肾虚)12人(10.9%)。

2 治疗方法

《金匮》泽漆汤加减，主要方药组成及常用剂量：泽漆15～90g，紫菀 15g，款冬 10～15g，沥半夏 10～30g，白前 15g，前胡 10g，柴胡 15～30g，枳壳 9g，桔梗 9g，生甘草 9g。以上方每日1剂，煎汤分2次服用(小儿1剂煎3汁，分2～3天服完)。观察近期疗效，以1周为一疗程。偏寒证者选加炙麻黄、细辛、桂枝、生姜；偏热证选加黄芩、桑白皮、银花、连翘；兼有气虚者选加太子参、茯苓、白术；兼有阴虚者[7,9]选加南北沙参、麦冬、石斛；兼有肾虚者加仙灵脾、菟丝子、功劳叶、枸杞、杜仲；痰饮哮喘合病者泽漆汤、射干麻黄汤加减[9]；偏痰热咳喘严重者加用龙星片；兼有胃疾者加用黄连、吴茱萸、海螵蛸。

3 疗效标准

用药1～2周观察近期疗效。临床控制：咳嗽、痰量、哮鸣好转九成以上，或病情不足轻度者。显效：咳嗽、痰量、哮鸣好转六成以上。有效：咳嗽、痰量、哮鸣好转三成以上。无效：咳嗽、痰量、哮鸣好转不足三成或无改变，甚或加重者。

4 结果

4.1 疗效

临床控制11人(10.9%)，显效65人(63.4%)，有效17人(16.8%)，无效11人(10.9%)，总有效率89.1%。其中1周内有效者75例(74.3%)，最短起效时间为1天，最长为49天，平均为6.5天。

4.2 各肺系病显效率

本组的急支、慢支、支哮、支扩的显效率依次为82.5%，65.2%，72%，50%，可见急支疗效最好，依次为支哮、慢支、支扩。

4.3 中医辨证显效率

偏寒证、偏热证、寒热错杂证、偏虚证的显效率依次为77.6%，76.5%，40%，36.4%，以偏寒证最佳，依次为偏热证、寒热错杂证、偏虚证。

4.4 泽漆剂量与显效率

泽漆用量 15～30g(72 人 )，31～60g(18 人 )，61～90g(8 人 )，120g～165g(3人 )的 显 效 率 依 次 为 79.4%，66.7%，37.5%，66.7%。可见泽漆用量15～30g的显效率最高，由于120g以上的患者例数较少，故仍待后续进一步积累病例统计其显效率。

4.5 泽漆剂量与痰量关系

以痰量为自变量，泽漆剂量为因变量，通过一元线性回归分析进一步明确痰量与泽漆剂量的相关性，见表1。其结果提示：痰量与泽漆剂量呈显著正性相关(回归系数=1.26，P＜0.05)，其线性回归方程为：泽漆剂量=1.26x痰量+19.49。

表1 泽漆剂量与痰量的一元线性回归分析(±s)

表1 泽漆剂量与痰量的一元线性回归分析(±s)

痰量(mL) 泽漆剂量(g)5～15 30.88±10.86 16～30 31.82±16.28 31～80 39.44±21.78 81～200 46.28±31.61 201～1000 67.5±16.77回归系数 1.26 t值 3.984 P值 0.000 Pearson相关系数(r) 0.300效应量(R2) 0.090

4.6 泽漆的副反应分析

自身有脾胃病的患者共49人(47.5%)，观察到不良反应的发生率为16人(15.5%)，全部为消化道反应，经过调理脾胃，症状可消失。服泽漆后咯痰不爽者加服龙星片者21人(20.39%)。

5 讨论

肺系病中的咳嗽、咯痰、喘息、哮鸣诸症，反复发作或迁延不愈，往往与其肺脾肾气化功能失常有关，从而引生宿痰伏饮隐患。每因体虚感邪而引动痰饮宿邪，阻于气道而为病。若不蠲除痰饮之患，可致肺系病情不断加剧，并会累及脾、肾。痰饮初起多属寒证，但日久亦可转为热证，亦即在一定条件下，虚实寒热均可互为转化。由于痰饮在肺，影响其宣发与肃降功能，促使痰饮更易滋生。中医认为肺主气，气顺则一身津液随气而顺，痰随气升降，气壅则痰聚，气顺则痰消。因此使宣降失司的气机复常，是肺系病标与本的治疗中不可忽视的重要因素之一。

本方既是一张适用于虚实寒热错杂的痰饮病证的方剂，它是扶正、祛邪、温清并用的复方，对于本虚标证轻的病情尤为适宜。若属于偏虚偏实或偏寒偏热，则还须灵活加减，亦可配伍有关的方药；如属于脾虚痰湿则宜与二陈汤相合；外感风寒，内有痰饮可与射干麻黄汤相伍；痰郁化热可用小柴胡汤或银翘散加减；兼有胃疾者可与六君子汤、四逆汤、左金丸合参。然而不论肺系何种病证，只要见咳嗽、咯痰、哮喘等都离不开化痰理气药。故刘河间云：“治咳者化痰为先，化痰者下气为上”。本方泽漆是一味强有力的化痰药，配入紫菀、白前、款冬花、枳壳、桔梗、前胡、杏仁等肃降肺气之剂，而桔梗、前胡、杏仁又有宣发肺气之用，可加强化痰的效果。对于久治症状虽得改善，惟痰饮不能完全消除，兼有胃疾者，若仍一味化痰理气，往往易伤中气，这是犯了“治痰不理脾胃非其治也”的覆辙，此时必须标本兼顾或以调理脾胃为主。

黄师在治疗肺系痰饮病证中十分重视八纲辨证，包括阴阳、寒热、脏腑、标本。黄师认为痰饮初起多属寒证，日久可转为热证，在肺系疾病的发病过程中，虚实寒热在不停地动态转化中。《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……治病必求于本。”“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。重寒则热，重热则寒。”只有阳气生化正常，阴液才能不断增长，由于阳气虚弱，阴液成长受阻，故而阳虚阴盛的痰饮可转化为在阳虚基础上的阴液亏损，变为阴虚痰饮[7]。因此证型的阴阳转化是治疗痰饮病证中不可忽视的重要因素。

国医大师陆广莘说过：“中医、西医都不是包打天下的。”中药的优点在于整体调整，方法丰富，抗复发作用显著，副作用少，而且疗效明显，起效时间最短1天，平均时间为7天；西药的长处在于抗菌、抗炎、平喘诸法，起效快，效价高，使用方便。中西药结合使用，能扬长避短，优势互补。根据病情的需要，合理使用西药，控制病情，更有利于发挥中医药的疗效。