实习医生首次病程记录规范化书写带教策略

王新，周伦琴

(重庆医科大学附属永川医院，重庆)

0 引言

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。首次病程记录的规范化书写是医生疾病诊治中必须严格遵守的医疗核心制度；是医学生实践教学中基础理论与基本技能训练的重要内容；是要求所有临床医学生必须掌握的最基本的技能。但是，随着信息化的发展，电子化病历在我国各医疗机构的广泛应用，临床医学生书写首次病程记录的能力和水平并未显著提高，甚至出现了不同程度的下降[1-3]。如何提高实习医生首次病程记录的书写质量给临床带教提出了一个新的研究课题。现就本院对实习生首次病程记录的带教方法总结如下。

1 首次病程记录书写在实习医生中的位置

临床实习是实习医生向“准医生”转变的重要阶段，毕业实习生完成临床工作的好坏将关系到医学生的今后临床能力，以及今后临床工作的综合能力提高，对实习医生临床工作能力及疾病临床诊断思路的培养历来是医学教育的重中之重[4]，必须认真对待。首次病程记录是病历的重要环节，是医教研的重要资料，是医疗鉴定医疗事故的证据，而首次病程记录书写质量就是一个关键点，在发生医疗事故的时候，是鉴定事故责任的证据之一。实习生初到病房时，乐于应付一些机械常规的工作，比如：问诊、查体，开医嘱、换药，做手术当助手等。而对要运用临床思维进行分析研判，形成正确的疾病诊断，制定诊疗计划的首次病程记录不太重视，草草了事，甚至有的学生还完全复制粘贴大病历现病史，导致综合分析疾病的能力停滞不前。故提高实习医师对首次病程记录的重视性刻不容缓。

2 实习医生首次病程记录常见缺陷

2.1 时间要求

首次病程记录由于各种原因未在8小时内完成。

2.2 患者姓名及性别错误，虽然少见，由于粘贴有极个别写错。

2.3 病例特点

在工作中发现该部分缺陷最多，病例特点不突出、过于繁琐。

主要是照搬入院病史、体检及辅助检查、未归纳提炼、条理不清。如：①主诉内容超过20字，特别是患者同时患有几种疾病时；诊断结果用于主诉如“肺癌1年”，“患高血压3年”等。②主要疾病史常见错误：与主诉时间不一致，主要症状特征及伴随病情记录不准确或漏记，入院前诊治经过、用药方案及效果记录情况不详，无鉴别诊断意义的阴性症状与体征记录与本病无关的疾病。③体检主要错误生命体征项目未填写，患者填写有漏项，查体不全面不准确，与该病鉴别诊断有关的体检项目不充分，专科检查情况不全面、不准确。④辅检资料：少数实习医生对患者的辅助检查资料未书写或者缺项。

2.4 诊断依据和鉴别诊断的错误

无分析讨论，无鉴别诊断。对诊疗中的难点未进行仔细讨论，鉴别诊断不够，没有把主要篇幅用在主要疾病的鉴别上。

2.5 诊疗计划

实习医生对患者的病情诊疗计划用套话，缺乏针对患者个性化的诊疗特点、无具体内容。危重病人缺上级医师指导意见。

3 讨论

3.1 缺陷的常见原因

①实习医生没有进行正规的《病历书写基本规范》岗前培训，对病历书写的方法来源于老师指导和专科病历模板，缺乏正确的书写格式和基本要求的认识。②实习医生忙于考研和找工作，书写态度不端正，法律意识淡薄，对首次病程记录病历书写重视程度不够。③带教教师及科室质控员对实习医生书写的首次病程记录病历未及时检查、修改，导致实习医生病历书写过程中存在的缺陷未及时纠正。④由于实习医生临床思维能力欠缺，科室未开展教学查房、教学病例讨论及教学讲座的次数较少，不能达到实习要求。

3.2 方法

(1)增强实习医生病历书写规范的培训。一是医院要定期在全院开展多种形式的病历书写培训，要求实习医生参与并进行培训考核。具体包括：医务科质控办老师每年对新入职实习医生集中进行岗前病历书写规范化培训，加强实习医生对重庆市《病历书写基本规范》和卫生健康委《电子病历基本规范》等规定及标准的熟悉，掌握病历书写的流程，每次培训后当场进行相关理论知识的考核，提高培训的效果和效率；二是临床科室带教老师要结合实习生的特点，组织有针对性的病历书写规范培训。带教老师要根据医务科质控督查和质量简报通报的首次病程记录的问题，再结合实习医生书写记录的问题，进行有针对性的病案首次记录的专项辅导，纠正实习医生对病历书写错误的理解及习惯。三是将培训资料多渠道传递给实习生，提高实习学生的书写水平。本院的《病历书写规范》通过口袋书下发给实习医生、培训课件通过微信、QQ等软件传递给学生，实习医生可以利用不同时间自学，提高书写首次病程记录的质量。

(2)提高实习医生对首次病程记录书写质量重点关注：带教老师和质控医师组织实习医生学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国侵权责任法》医疗相关部分等相关医学法律法规，结合实际工作中的医疗事故、赔偿案例讲解准确、及时的记录首次病程记录书写的重要性，减少漏诊和误诊中的产生。

(3)重点是带教老师的指导作用；带教教师及质控老师应认真履职，对实习医生书写的首次病程记录要及时审阅、修改、签字，充分发挥指导作用，指出学生在首次病程记录中重点部分不突出、诊断依据不充分、鉴别诊断不贴切、诊疗计划不具体等问题，从而提高病历书写质量。针对实习医生临床思维能力欠缺，科室应开展带教查房、病例分析，结合具体病案分析，提高实习医生临床综合分析能力，提高诊治能力。医院教务科加强临床实习医生的管理，督促带教老师认真指导实习医生完成病案书写，把实习生的带教质量与带教老师的绩效挂钩，建立首次病程记录督查标准和有效的病历考核监控制度，不定时抽查行实习医生病历书写效果，开展优秀病历评比活动，设置优秀病历奖项，以此奖励优秀实习医生和带教老师，促进学生学习和老师工作的积极性[5]。

4 小结

总之，实习医生书写好首次病程记录，是进入临床工作前掌握的临床技能，也是临床诊疗思维训练的过度阶段。目前实习医生书写的首次病程记录，还存在一些缺陷，另外，电子病历的使用和辅助检查技术的提高也影响了医生临床工作的思维，影响病历质量的提高。完整的首次病程记录体现出医疗理论和临床工作能力的水平，要端正学习态度，带着临床问题去实践，提高实习医生首次病程记录书写质量，对保证临床工作的持续发展具有重要的作用。同时，还应该加强实习考核力度，培养学生的责任心增强法律意识[6]。