血栓弹力图评价关节置换后低分子肝素和利伐沙班的抗凝效果

依力哈木江·吾斯曼，古力米娜·阿不都外力

（1.新疆医科大学第六附属医院 关节外一科，新疆 乌鲁木齐；2.新疆乌鲁木齐市口腔医院，新疆 乌鲁木齐）

0 引言

目前，我国关节置换术后多选择低分子肝素、利伐沙班进行抗凝。低分子肝素有减少血小板风险。利伐沙班抑制因子Xa，中断凝血途径而抑制产生凝血酶和形成血栓，未发现对血小板有影响[1]。两者都被证实能预防血栓形成。即便术后进行常规预防血栓治疗，也难以完全避免部分患者肺栓塞、深静脉血栓。围手术期抗凝治疗后有必要监测凝血状态[2]。传统出凝血试验只可检测某一阶段、某一成分，不能整体评估凝血全过程。血栓弹力图则是一种图像，反映凝血过程，能在短时间内以少量全血模拟凝血、纤溶过程，全面监控凝血全貌，是有效的术后凝血监测方法[3]。本组研究分析在关节置换术后以血栓弹力图评估低分子肝素、利伐沙班的抗凝效果，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年4 月至2019 年7 月在我院接受关节置换术的120 例患者为研究对象，入选者均接受关节置换手术，手术前血小板计数、血栓弹力图、超声检查等无异常，存在手术指征，签署知情同意书。排除合并肝肾功能障碍、脑血管疾病、肿瘤、血栓病史、凝血功能异常类患者。其中男性70 例，女性50 例；年龄40～86 岁，平均（56.6±5.3）岁。其中60 例术后应用低分子肝素抗凝治疗的患者纳入A 组，60例术后应用利伐沙班抗凝治疗的患者纳入B 组，两组具有可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

120 例患者均在全麻下完成关节置换术，A、B 组分别在术后12 h 应用低分子肝素（4000 IU，1 次/d）、利伐沙班（10 mg，1 次/d）抗凝。在术前及术后1 d、3 d、5 d 时进行血栓弹力图和血小板计数检查。血栓弹力图记录参数包括，①凝血反应时间：开始检测值纤维蛋白凝块形成时间，这个参数反映了参加内外源性通路及共同通路启动过程中的凝血因子作用，正常5～10 min，低于5 min 则预示处于高凝状态；②K 值：凝血反应时间重点到描记幅度20 mm 所用时间，也就是血凝块形成速率，这个参数反映纤维蛋白、血小板在血凝块形成时的作用；③α 角：血凝块形成点到最大曲线弧度做切线与水平线的夹角，这个参数反映凝血动力；④最大振幅：也就是最大切变力指数，反映纤维蛋白原和血小板结合；⑤凝血指数：通过上述参数综合计算得出凝血指数，评价整个凝血过程。在凝血反应时间超过10 min、最大振幅低于50 mm、凝血指数低于-3、α 角低于53°时血液凝固性降低，在凝血反应时间低于5 min、最大振幅超过70 mm、凝血指数＞3 时血液凝固性增高。

1.3 统计学方法

数据处理采用SPSS 17.0 软件，计量资料、计数资料分别采用t 检验、χ2检验，P＜0.05 时差异显著，有统计学意义。

2 结果

A、B 组术后1 d、3 d、5 d 时的凝血反应时间有明显差异性（P＜0.05）；A 组术后7 d 高凝状态比例66.67%，明显高于B 组高凝状态比例50.00%，但差异不显著（P＞0.05）；A 组术后7 d 血小板计数水平（175.1±13.2）×109/L 明显低于B 组，差异明显（P＜0.05），见表1。

3 讨论

关节置换术是终末期髋膝关节疾病治疗的首选术式，能有效改善关节功能和缓解关节疼痛，提高生活质量[4]。关节置换术后肺栓塞、深静脉血栓等问题接踵而来，亟待解决。术后血液滞缓、高凝状态、血管壁损伤是深静脉血栓形成的重大原因，关节置换术后血管壁受损、制动、血管内皮细胞和血小板激活等使得血液高凝。专家推荐在关节置换术后要常规接受抗凝治疗来预防血栓形成[5]。目前临床上还缺乏有效的手段来监测、预防血栓，传统凝血试验应用效果有限，现代推行的血栓弹力图可动态监测血小板聚集以及凝血、纤溶的过程，能更全面反映凝血状态和预测血栓情况[6]。在关节置换术后低分子肝素抗凝治疗被证实一般在低分子肝素使用后5～14 d 会出现诱导性血小板减少症状，分析认为术后血小板激活后血小板因子4 释放并结合肝素形成复合物，刺激产生IgG 抗体，并最终促进血小板活化聚集，消耗血小板[7]。利伐沙班这种抗凝新药具有较高选择性，能直接抑制凝血因子Xa 活性，且其生物利用度较高、治疗窗较广、药物代谢动力学稳定[8]。本组研究表明B 组血栓弹力图中相关参数明显优于A 组，也提示利伐沙班抗凝效果要优于低分子肝素。综上所述，关节置换术后有必要进行抗凝治疗，并采取血栓弹力图监测抗凝效果显示利伐沙班抗凝效果要优于低分子肝素，而低分子肝素可抑制血小板反应性增加。

表1 两组血栓弹力图结果对比[±s, n(%)]

表1 两组血栓弹力图结果对比[±s, n(%)]

指标 A 组 B 组 t/χ2 P凝血反应时间 术前 6.3±1.3 6.1±1.1 0.9097 ＞0.05术后1 d 4.1±0.8 5.6±0.5 12.3161 ＜0.05术后3 d 4.0±0.6 5.3±0.7 10.9222 ＜0.05术后5 d 3.8±0.5 5.2±0.6 13.8848 ＜0.05 K 值 术前 1.3±0.5 1.2±0.4 0.9918 ＞0.05术后1 d 1.5±0.6 1.6±0.7 0.8402 ＞0.05术后3 d 1.2±0.5 1.3±0.6 0.9918 ＞0.05术后5 d 1.3±0.8 1.2±0.5 0.8211 ＞0.05 α 角 术前 58.6±2.9 58.2±1.9 0.8937 ＞0.05术后1 d 70.2±1.6 70.3±0.6 0.4532 ＞0.05术后3 d 73.6±2.9 72.5±2.3 2.3020 ＜0.05术后5 d 72.9±2.1 72.7±2.6 0.4635 ＞0.05最大振幅 术前 55.2±2.6 55.1±2.1 0.2318 ＞0.05术后1 d 64.8±2.9 60.5±1.9 9.6071 ＜0.05术后3 d 68.9±2.7 65.5±1.8 8.1159 ＜0.05术后5 d 68.8±5.1 68.2±4.0 0.7171 ＞0.05凝血指数 术前 0.4±0.2 0.4±0.3 0.0000 ＞0.05术后1 d 1.2±0.5 0.8±0.3 5.3137 ＞0.05术后3 d 1.9±0.5 1.5±0.2 5.7535 ＜0.05术后5 d 2.2±0.9 2.1±0.5 0.7524 ＞0.05术后7 d 高凝比例（%） 40（66.67） 30（50.00） 0.3429 ＞0.05术后7 d 血小板计数（×109/L） 175.1±13.2 197.8±16.7 8.2602 ＜0.05