三维超声与磁共振成像在肛提肌缺损检测中的比较研究

纪甜甜，赵 青，张 倩，翟 虹

（1.新疆医科大学附属中医医院腹部超声科，新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆库尔勒巴州医院库尔勒分院超声科）

盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是指盆腔器官和与其相邻的阴道壁突入阴道或从阴道脱出，在女性群体中的发病率比较高，其中分娩可能是引起盆腔脏器脱垂的一个重要原因[1，2]。该病直接的解剖机制是盆底支持结构的缺损，特别是肛提肌的主要功能是提供盆腔器官支持和维护，肛提肌缺损可导致盆腔脏器脱垂[3]。不过肛提肌的位置相对较为封闭和隐匿，单纯靠临床常规检查无法判断结构缺损位点[4，5]。当前以影像学为基础的三维技术的出现为肛提肌缺损的诊治提供了新思路，其可减少二维测量的误差，也具有后处理、多方位多角度观察等优点[6]。特别是盆底三维超声可实时观察、无创、方便，能反映出肛提肌撕裂形态并进行定量分析[7，8]。磁共振成像（MRI）具有多方位成像、软组织分辨力高等优点，特别是MRI能直观有效地反映盆底肌群的走形、形态、起止点、空间毗邻关系，从而有利于辅助决定手术入路和手术方式，能为肛提肌个体化的重建手术提供指导[9，10]。本研究采用三维超声与MRI采集健康未生育和具有盆腔脏器脱垂症状初产妇的肛提肌断面图像，描述正常及盆腔脏器脱垂状态下盆底肌群的三维结构的特点，希望为改善病人预后提供诊断依据。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究时间为2017-02～2019-02，本研究得到了医院伦理委员会的批准，所有入选者也知情同意本研究。对照组：选择成年健康女性志愿者64例，纳入标准：年龄20～40岁；无生育、盆底功能障碍性疾病症状和盆腔手术史。观察组：选择经阴道分娩并具有盆腔脏器脱垂症状的初产妇64例，纳入标准：年龄20～40岁；盆腔脏器脱垂症状至少于分娩后持续1a。两组入选者的年龄、体重指数、心率、收缩压、舒张压等对比差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）（见表1）。观察组中平均分娩孕周为38.49±1.49次。

表1 两组一般资料对比（n，）

表1 两组一般资料对比（n，）

images/BZ_62_271_445_424_506.pngimages/BZ_62_424_445_549_506.png images/BZ_62_549_445_887_506.pngimages/BZ_62_887_445_1225_506.pngimages/BZ_62_1225_445_1564_506.pngimages/BZ_62_1564_445_1902_506.pngimages/BZ_62_271_567_424_628.png观察组images/BZ_62_424_567_549_628.png64images/BZ_62_549_567_887_628.pngimages/BZ_62_887_567_1225_628.pngimages/BZ_62_1225_567_1564_628.pngimages/BZ_62_1564_567_1902_628.pngimages/BZ_62_271_689_424_750.pngt images/BZ_62_424_689_549_750.pngimages/BZ_62_549_689_887_750.png74.12±3.19 0.655images/BZ_62_887_689_1225_750.png128.49±14.02 0.367images/BZ_62_1225_689_1564_750.png76.01±8.44 0.781images/BZ_62_1564_689_1902_750.png32.10±2.41 0.233体重指数(kg/m2)22.87±2.01 22.10±1.74 0.631 0.474

1.2 三维超声方法

病人排空膀胱，平卧后取截石位，选择GE Voluson E8三维超声检查仪，配有4-8 MHz容积探头，探头外覆安全套，表面涂抹消毒的耦合剂，经会阴盆底正中矢状切面扫查。将探头置于尿道外口与阴道口之间，嘱病人做缩肛运动，连续观察盆膈裂孔、盆底结缔组织、阴道、耻骨直肠肌情况等。然后经会阴正中矢状切面采集三维容积数据，观察肛提肌缺损情况，重建后测量盆膈裂孔面积、肛门内括约肌厚度等数据（见图1）。

1.3 MRI方法

病人排空膀胱，取仰卧体位，身体位于床面中央，双手抱头，保证正中矢状面与床面垂直，双腿伸直并拢。采用GE公司的Signa Excite超导型3.0 T全身MRI扫描仪，扫描范围下至会阴下1.0 cm，上至骶骨2水平。采用三维稳态快速成像序列，扫描参数：矩阵=512×512，NEX=3，层厚=2.5 mm，层间距=0 mm，TR/TE=4000 ms/100 ms，视野=34 cm×34 cm，翻转角180°。对每张MRI断面图像的勾勒得到肛提肌的三维重建图像，记录肛提肌裂孔宽度（LHW）与长度（LHL）、肛提肌板角度（LPA）等指标（见图1）。所有图像采集由本院医学影像中心经过统一培训的技师操作完成，意见不一致时经讨论达到共识。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS23.00软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，对比采用t检验；计数数据以百分比表示，精确到小数点后一位，对比为卡方（χ2）分析，检验水准为α=0.05，P<0.05为存在统计学意义。

2 结果

2.1 三维超声指标对比

超声显示观察组的肛提肌缺损率为34.3%，对照组为4.5%，对比差异有统计学意义（P<0.05）。观察组静息状态与盆底肌收缩状态的盆膈裂孔面积、肛门内括约肌厚度都显著高于对照组（P<0.05）（见表2，3）。

表2 两组三维超声肛提肌缺损率对比(n，%)

表3 两组三维超声测量参数对比(，n)

表3 两组三维超声测量参数对比(，n)

images/BZ_63_271_445_456_567.pngimages/BZ_63_456_445_607_567.png images/BZ_63_607_445_1426_506.png观察组images/BZ_63_607_506_1016_567.pngimages/BZ_63_1426_506_1835_567.pngimages/BZ_63_1016_506_1426_567.pngimages/BZ_63_271_628_456_689.pngimages/BZ_63_456_628_607_689.png64images/BZ_63_607_628_1016_689.pngimages/BZ_63_1016_628_1426_689.pngimages/BZ_63_1426_628_1835_689.pngimages/BZ_63_271_750_456_811.pngt images/BZ_63_456_750_607_811.pngimages/BZ_63_607_750_1016_811.png22.93±3.14 8.204images/BZ_63_1016_750_1426_811.png6.05±0.22 4.693images/BZ_63_1426_750_1835_811.png盆底肌收缩状态19.10±2.14 9.033肛门内括约肌厚度(cm)4.98±0.34 4.12±0.37 5.962 0.019

2.2 MRI表现对比及指标对比

正常肛提肌：髂骨尾骨肌呈头尾方向走行并向上膨凸，耻骨直肠肌位置较髂骨尾骨肌低，前低后高地包围直肠、尿道、阴道。肛提肌缺损：表现为两侧不对称，阴道经缺损处向侧方膨出，病变一侧与耻骨联合分离，表现为闭孔内肌。MRI显示观察组的肛提肌缺损率为39.1%，对照组为1.6%，对比差异都有统计学意义（P<0.05）。观察组的LHW、LHL、LPA值都显著高于对照组（P<0.05）。

3 讨论

盆底作为女性躯干的最底部结构，由外层的会阴浅层筋膜与肌肉、内层的盆膈、中层的泌尿生殖膈等组成，对控制排尿、排便、维持盆腔脏器正常位置等方面发挥重要作用[12]。其中肛提肌主要负责肛门闭合和协助排便作用，肛提肌功能正常时，远离生殖裂孔，盆腔器官保持在肛提肌板之上；而当腹腔内压力增加时，肛提肌能够将盆底器官向前移向耻骨联合处，也能够防止盆腔器官下降，从而起到控制排便的作用[13，14]。

随着医学技术的发展，产妇和新生儿的围产期病死率显著降低，但是经阴道分娩依然可以造成隐匿性缺损，特别是产后盆腔脏器脱垂症状比较常见，且病情迁延，可能伴随病人一生[15]。三维超声检查具有操作手法简单等优点，也为标准、客观的检查方法，采集的数据及图像经三维重建后能最大程度保证数据的真实性和客观性可实现肛门内括约肌的量化评估，从而为临床诊断肛提肌缺损提供依据。本研究显示超声显示观察组的肛提肌缺损率为34.3%，显著高于对照组的4.5%；观察组静息状态与盆底肌收缩状态的盆膈裂孔面积、肛门内括约肌厚度都显著高于对照组。从机制上分析，经阴道分娩妇女盆腔器官的运动比较大，且分娩后都在一定时间内有不同程度的修复，从而导致盆膈裂孔面积、肛门内括约肌厚度增加。不过超声检查由于角度和层厚等影响，成像范围受限。不能判断肛提肌的具体组成部分，在临床应用受到了一定限制。

盆底肌群是组成盆底支持结构的主要成分，肛提肌、坐骨尾骨肌、会阴肌群及两侧的闭孔内肌共同封闭骨盆，其中肛提肌起着最为主要的支持作用。经阴道分娩所引起的肛提肌变形可导致肛提肌缺损，但分娩与肛提肌缺损的相关性还不明确。有研究发现初产妇肛提肌缺损最常发生于耻骨直肠肌，可见阴道组织从侧方膨向闭孔内肌，不过临床上评价盆底肌肉比较困难。MRI能够获得盆底肌肉多方位扫描图像，也能够进行活体检查，能有效避免穿刺活检可能漏诊对侧病变的问题，也可获得任意方位的断面图像。

本研究显示MRI显示观察组的肛提肌缺损率为39.1%，显著高于对照组的1.6%，观察组的LHW、LHL、LPA值都显著高于对照组。主要在于MRI可以整体显示整个盆腔的解剖结构，避免二维图像的层厚、角度造成的测量误差的问题；并且其能连续、动态的采集活体数据，也是目前肌肉三维重建的主要数据来源。不过本研究缺乏金标准对照，检出的病例数较少，将在后续研究中进行大样本分析。

总之，三维超声与磁共振成像在盆底检测中的应用能有效反映分娩所致的肛提肌缺损，还可描述缺损肌肉与周围脏器的相互关系，具有良好的应用价值。