扩心病及冠心病患者MTWA检测结果对室性心律失常及猝死预测价值分析

高 翔，黄织春

（内蒙古医科大学附属医院心血管内科，内蒙古 呼和浩特 010050）

T波电交替（T wave alternans，TWA）为窦性心律时，T波形态及振幅在相邻心搏间呈现交替变化，临床常见的这种变化多为微伏级的，称为微伏级T波电交替（microvolt T wave alternans，MTWA）[1]。MTWA是室性心律失常及心脏性猝死的独立预测因子[2]。MTWA检测有频域法和时域法两种。本文的105例心脏病病人均进行了频域法MTWA检测，旨在探讨MTWA与扩心病及冠心病病人室性心律失常、心脏性猝死发生情况的相关性，评估其预测价值。

1 资料与方法

1.1 资料

选取我院收治的105例病人，其中扩张型心肌病病人64例，冠心病病人中缺血性心肌病及心梗病人30例，冠脉三支病变者5例，冠脉二支病变者6例，共41例。其中男性85例，女性20例，年龄55.3（23～82）岁，入选标准：扩心病：符合人卫9版内科学扩张型心肌病诊断标准；冠心病：有明确心梗病史，或冠脉造影或冠脉CT证实存在2支及以上冠脉病变者[3]。受试者均排除心脏永久起搏器植入术后、频发早搏（>10%心率）、心房纤颤等心律失常导致心律严重不齐、近期内服用过或正在服用影响心室复极药物者（洋地黄类除外）、血压>180／110 mmHg及合并有严重呼吸功能障碍，严重肝肾功能不全，脑出血脑梗急性期、肺栓塞、急性坏死性胰腺炎、哮喘、过敏、吸食毒品等非心脏性猝死因素者。

1.2 方法

1.2.1 心电指标测定 安静状态下，受试者行12导联心电图，测量并记录QRS时限及QT间期（QTinterval，QT），以s为单位。QRS时限需测量≥9个导联/例，结果取平均值，QRS时限＞0.12s判定为阳性，QRS时限＜0.12s判定为阴性。QT间期行心率校正后算出QT间期离散度（QT dispersion，QT d），QTcd＞0.43s判定为阳性，QTcd＜0.43s判定为阴性。

1.2.2 心功能指标检测 安静状态下，行心彩超，测量左室射血分数（LVEF）及左室舒张末内径（LVEDD）数据。LVEDD〉65mm判定为阳性，LEVDD＜65mm判定为阴性[4]；LVEF≤35%判定为阳性，LEVDD＞35%判定为阴性[5]。

1.2.3 MTWA的检测（1）方法：安静状态下，使用Cambridge Heart．Heartwave TM system心脏诊断系统为病人行MTWA检测，将7个银-氯化银高分辨多段频谱感知电极和7个普通电极按Frank导联系统及12导联心电图位置放置。检测阻抗合格后开始测试。静息状态（坐位）采集信号5min，计算机将同步描记心率曲线。其后嘱受试者行简易运动试验，提升受试者心率达90次／min，并维持在90～110次／min至少3 min，；在此过程中，计算机对128个心动周期内T波进行自动采样并处理信号。其后通过调整运动频率，直至受试者心率达到120次／min维持至少2 min，然后降低运动频率直至心率小于90次／min，检测3 min后结束，计算机自动分析记录过程中的T波变化，通过数字化转换后形成MTWA趋势图；（2）结果判定[6]：在无噪音及其他干扰因素情况下，X、Y、Z及综合导联（VM）中任1或2个相邻胸前导联，静息时，交替压（Valt）≥1.0μV和／或运动时V≥1.9 μV，交替率（K）>3且持续时间≥1 min，即为持续性电交替；存在阈值心率（Onset HR）≤110次／min的持续性电交替者，判定为阳性；未达到阳性标准，最大阴性心率≥105次／min者，判定为阴性；既不能判定为阳性，也不能判定为阴性，则判定为不确定性[6]。分别记录病人例数，本次研究将不确定性及阴性结果均统计入阴性例数中。

2 统计学处理

数据统计分析使用SPSS22.0统计软件，用Logistic回归分析进行危险因素分析，用Cox回归模型进行生存分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

本研究对105例病人完善心电图、心彩超及MTWA，随访3～24mo，以发生频发室早、室速、室颤及心脏性猝死为终点事件。在18例既往或随访中发生上述事件的受试者中，13例MTWA检测为阳性者13例，不确定性者3例，阴性者2例（见表1）。

表1 不同检测方法检测结果与发生终点事件情况

3.1 危险因素分析

用Logistic回归法分析受试病人发生终点事件的危险因素，将是否发生室性心律失常或心脏性猝死等终点事件设为因变量，将MTWA检测、QT间期离散度、QRS波时限、LVEDD及LVEF的检测结果设为自变量，纳入方程的有LVEDD（OR=0.096），95%置信区间为（0.020，0.474）；MTWA（OR=5.716），95%置信区间为（1.733，18.850）。提示MTWA是扩心病及冠心病病人发生上述终点事件的危险因素。MTWA检测结果为阳性的病人发生室性心律失常、心脏性猝死的风险是非阳性结果病人的5.716倍。

3.2 生存分析

用Cox回归模型进行生存分析，以否发生室性心律失常及猝死为因变量，以MTWA检测、QT间期离散度、QRS波时限、LVEDD及LVEF的检测结果为协变量，未发生生室性心律失常及猝死时间以月为单位，纳入方程的仅有MTWA（R∧R=3.923），95%置信区间为（1.374，11.200）。

4 讨论

室性心律失常及心脏性猝死的发生是器质性心脏病病人死亡的主要原因，无论扩心病或冠心病病人均有较高室性心律失常及心脏性猝死发生率。因此寻找筛选能够有效预测这些恶性事件发生的预测指标一直是研究的热点。MTWA作为一项无创的心电生理检测指标，可以预测扩心病及冠心病病人室性心律失常及猝死的发生。ABCD（Alternans Before Cardioverter Defibrillator）试验[8]通过 1a随访发现，TWA阳性病人的心脏性猝死发生率高于检测结果为阴性或不确定性的病人，提示TWA能有效预测器质性心脏病病人恶性室性心律失常及猝死的发生。Hohnloser等[9]以137例扩张型心肌病病人为研究对象，进行MTWA及传统预测指标的检测，将恶性心律失常作为终点事件进行随访，多因素回归分析评价各项指标的预测价值，结果显示MTWA是扩心病病人室性心律失常发生的独立预测指标。一项包含175例急性心梗的研究[10]，Logistic回归法显示在对急性心梗病人恶性心律失常发生情况的预测中，MTWA是优于LVEF的独立预测因子。而本文的研究对象为扩心病及冠心病病人，使用了相同的统计学方法，发现MTWA检测结果为阳性的病人发生室性心律失常、心脏性猝死的风险是非阳性结果病人的5.716倍；同样证实了MTWA在预测扩心病及冠心病病人室性心律失常及猝死发生情况方面的价值。全小庆[11]等的荟萃分析指出MTWA异常的心衰病人发生室性心律失常及猝死的危险度高于那些MTWA阴性的病人。Chung FP[12]等的一项关于致心律失常性右室心肌病的研究中，以室性心律失常及猝死为终点事件，对在随访28.1±15.4 mo中发生终点事件病人的T波电交替结果进行了多变量COX回归模型分析，表明某些特定导联的TWA与室性心律失常及猝死发生有相关性。本研究用Cox回归模型进行生存分析，得出MTWA检测结果阳性与终点事件的发生相关。综上所述，MTWA是扩心病及冠心病病人室性心律失常及猝死发生的独立危险因素，对扩心病及冠心病病人室性心律失常及心脏性猝死发生有较高的预测价值。