不同术式间隔时间对老年急性结石性胆囊炎手术效果的影响

吴开李，王连臣，符国宏

（三亚中心医院（海南省第三人民医院）普通外科，海南 三亚 572000）

急性结石性胆囊炎是一种常见的急腹症，起病较为急骤，且病情发展变化快，其发病率随着年龄的增长而增加。数据资料显示，约有50%～70%的急性结石性胆囊炎病人为老年人[1，2]。老年病人由于身体机能的退化，常伴发高血压、冠心病等，因此发生急性结石性胆囊炎时临床症状不明显，而确诊时多数已经病情严重，加大了治疗的难度和风险[3]。目前对于急性结石性胆囊炎的治疗多为手术治疗，但由于老年病人的特殊性，其治疗方式不仅要考虑治疗后的疗效，还需要考虑预后，以及降低术后并发症的发生[4]。经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）在治疗高危急性结石性胆囊炎中，具有操作简单、创伤小、术后并发症较少等临床特点，可缓解老年急性结石性胆囊炎的临床症状，为后期进行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）赢得时间，但是目前对两种手术间隔时间尚无统一标准[5～7]。基于此，本文通过对老年急性结石性胆囊炎病人进行研究，按照间隔时间＜2mo、2～4mo、＞4mo进行分组，分析不同手术间隔时间对手术效果的影响，现将研究报告呈现如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照便利抽样法选取2014-01～2018-06在我院治疗的老年急性结石性胆囊炎病人作为本文的主要研究对象，其中男性103例，女性83例，年龄60～85岁，平均69.33±7.15岁，胆囊壁厚度1～6cm，平均4.02±0.75cm。纳入标准：（1）年龄60～85岁；（2）术前肝功能 Child 分级≤C 级；（3）拥有认知和沟通能力，且治疗依从性较高的病人。排除标准：（1）临床资料不完整的病人；（2）精神疾病或者其他严重疾病影响研究的病人；（3）对PTGD和LC有手术禁忌证的病人；（4）中途退出研究的病人。

本研究经医院医学伦理委员会批准，病人自愿参与并取得知情同意书。

1.2 方法

所有病人入院后均禁食，进行胃肠减压，给予抗菌药物，并进行影像学检查，手术结束后给予抗生素、胰岛素以及降糖治疗。（1）进行PTGD时，病人采取左侧卧的姿势，用超声确定穿刺部位，对穿刺部位、18G的穿刺针进行常规消，然后进行麻醉，在超声的引导下采用18G的穿刺针，穿刺至胆囊后，拔出针芯，同时将F5～F8的猪尾导管插入胆囊内5～6cm后，拔出引导丝并进行固定，然后连接引流袋，每日采用浓度为0.5%的甲硝唑溶液100mL冲洗引流管；（2）进行LC时，病人采取仰卧的姿势，进行全身麻醉，在腹腔镜的引导下，对肝脏、十二指肠等进行探查，在病人的脐下切小口后，采用气腹针穿刺并植入腹腔镜，确定胆囊大小和形态。在病人右腹部做穿刺孔后，植入手术器械，在腹腔镜的引导下解剖胆囊三角，对胆囊动脉和胆囊管进行分离，切除胆囊后，进行止血，并将胆囊从切口取出，放置引流管后，缝合切口。

1.3 观察指标

统计分析三组病人手术各指标情况，包括手术时间、术中失血量、中转开腹情况以及住院时间；统计分析三组病人临床症状改善情况，包括体温恢复时间、休克纠正时间、白细胞恢复时间以及凝血功能恢复时间；统计分析三组病人的并发症发生情况，包括胆漏、肝脏损伤、肠穿孔、腹腔出血。

1.4 统计学方法

数据管理与统计分析采用SPSS22.0软件，其中计数资料用例数（n，%）表示，组间并发症比较行χ2检验；计量资料用的形式表示，组间临床症状改善比较行独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

将病人按照手术间隔时间的不同分为A组（62例）、B组（62例）、C组（62例）。经单因素分析和卡方检验，三组病人一般资料间比较，均无统计学意义（P＞0.05），有研究比较的价值（见表1）。

表1 三组病人一般资料比较（，n,%）

images/BZ_44_275_1703_428_1824.png images/BZ_44_582_1703_888_1764.pngimages/BZ_44_428_1703_582_1824.pngimages/BZ_44_582_1764_735_1824.pngimages/BZ_44_735_1764_888_1824.pngimages/BZ_44_888_1703_1136_1824.pngimages/BZ_44_1136_1703_1383_1824.pngimages/BZ_44_1784_1764_1937_1824.pngimages/BZ_44_1937_1764_2091_1824.pngimages/BZ_44_1383_1703_1631_1824.png脑卒中62 62images/BZ_44_735_1885_888_1945.pngimages/BZ_44_275_1885_428_1945.pngA组C组P值images/BZ_44_582_1885_735_1945.pngimages/BZ_44_888_1885_1136_1945.pngimages/BZ_44_1784_1885_1937_1945.png28 25images/BZ_44_1937_1885_2091_1945.png合并症images/BZ_44_1136_1885_1383_1945.pngimages/BZ_44_428_1885_582_1945.pngimages/BZ_44_1631_1885_1784_1945.png34 37 0.468images/BZ_44_735_2005_888_2066.pngimages/BZ_44_1383_1885_1631_1945.pngimages/BZ_44_1631_1764_1784_1824.png6 7 5 7 68.76±6.91 69.31±7.65 0.756images/BZ_44_1136_2005_1383_2066.png2 3 2 5 4images/BZ_44_582_2005_735_2066.pngimages/BZ_44_275_2005_428_2066.pngimages/BZ_44_428_2005_582_2066.png28.37±13.61 29.91±14.51 0.831images/BZ_44_1383_2005_1631_2066.pngimages/BZ_44_888_2005_1136_2066.png3.93±0.75 4.05±0.79 0.211images/BZ_44_1631_2005_1784_2066.png0.513images/BZ_44_1784_2005_1937_2066.png0.324images/BZ_44_1937_2005_2091_2066.png0.554 0.039 0.843

2.2 手术各指标情况

经单因素分析和卡方检验，A组的手术各指标（手术时间、术中失血量、中转开腹例数及比例、住院时间）与B组、C组相比均较高，B组的手术各指标与A组、C组相比均较低，组间手术各指标比较，均有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 三组病人手术各指标情况比较（，n,%）

表2 三组病人手术各指标情况比较（，n,%）

nimages/BZ_44_273_2623_486_2684.pngimages/BZ_44_486_2623_657_2684.png62 62images/BZ_44_657_2623_1054_2684.pngimages/BZ_44_1054_2623_1450_2684.pngimages/BZ_44_1450_2623_1847_2684.pngimages/BZ_44_273_2745_486_2806.png组别A组C组P值images/BZ_44_486_2745_657_2806.pngimages/BZ_44_657_2745_1054_2806.png手术时间（min）81.47±28.42 74.45±31.46 0.001images/BZ_44_1054_2745_1450_2806.png术中失血量（mL）54.62±23.86 40.29±33.53<0.001images/BZ_44_1450_2745_1847_2806.png中转开腹情况（%）16（25.81）7（11.29）0.001住院时间（d）10.58±2.54 5.39±1.57 7.30±1.60 111.673<0.001

2.3 临床症状改善情况

经单因素分析，A组的临床症状改善时间（体温恢复时间、休克纠正时间、白细胞恢复时间、凝血功能恢复时间）与B组、C组相比时间更长，B组的临床症状改善时间与A组、C组相比时间更短，组间临床症状改善时间比较，均有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 三组病人临床症状改善情况比较（，n）

表3 三组病人临床症状改善情况比较（，n）

nimages/BZ_45_273_578_458_639.pngimages/BZ_45_458_578_609_639.png62 62images/BZ_45_609_578_1018_639.pngimages/BZ_45_1018_578_1427_639.pngimages/BZ_45_1427_578_1836_639.pngimages/BZ_45_273_700_458_761.png组别A组C组P值images/BZ_45_458_700_609_761.pngimages/BZ_45_609_700_1018_761.png体温恢复时间（d）2.81±0.87 2.25±0.65<0.001images/BZ_45_1018_700_1427_761.png休克纠正时间（d）2.46±0.59 1.94±0.50<0.001images/BZ_45_1427_700_1836_761.png白细胞恢复时间（d）4.42±0.97 3.10±0.64<0.001凝血功能恢复时间（d）3.02±0.53 1.72±0.39 2.27±0.45 124.634<0.001

2.4 术后并发症发生情况

B组并发症发生率为6.45%，与C组的8.06%相比较低，与A组的14.52%相比较低，但组间并发症比较，无统计学意义（P＞0.05）（见表4）。

表4 三组病人术后并发症发生情况比较（n，%）

3 讨论

急性结石性胆囊炎临床症状主要表现为发热、恶心、呕吐等，其发生人群多为老年人，我国是一个人口老龄化剧增的国家，因此老年急性结石性胆囊炎病人的数量也在逐年增长[8]。目前临床上对急性结石性胆囊炎的治疗以胆囊切除为主，虽然治疗效果较好，但由于手术期间需要进行全麻，而老年人基础病较多、机体退化等，发生休克的风险较大，疾病致死率较高，因此对老年病人进行胆囊切除手术，其手术难度和手术风险均会加大[9，10]。相关文献研究显示，急性结石性胆囊炎的最佳手术时间为急性结石性胆囊炎症状出现的1～3d，若超过3d，会加重胆囊和周围组织的炎症程度，加大手术难度，增加中转开腹的概率，尤其是老年病人，由于其体质的特殊性，手术风险相对年轻人加大[11，12]。随着医疗技术的不断发展，微创逐渐在临床上广泛使用，PTGD通过对胆囊进行持续引流减压，在治疗急性结石性胆囊炎发挥重要作用，约有90%以上急性结石性胆囊炎病人的临床症状都经过PTGD后得到有效缓解，临床症状改善后，病人后期进行胆囊切除术的风险就会降低[13，14]。

本文研究结果显示，PTGD与LC间隔时间2～4mo的手术各指标、临床症状改善时间、并发症发生率均少于间隔时间＜2mo和间隔时间＞4mo的，且间隔时间＜2mo的手术各指标、临床症状改善时间、并发症发生率最高，可见两种手术间隔时间为2～4mo可以降低病人的并发症，改善临床症状，有利于病人的术后恢复。间隔时间＜2mo病人的术后恢复效果不好，主要是因为PTGD术后2mo内，病人的炎症还未全部消退，胆囊壁水肿严重，加大了胆囊三角分离的难度和风险，PTGD术后2mo后，病人的炎症明显改善，因此这个时期进行手术操作相对简单，风险更低[15]。

综上所述，PTGD术后2～4mo进行LC，对老年急性结石性胆囊炎病人的治疗疗效更佳，可改善临床症状，减少术中出血和住院时间以及并发症的发生，可在临床上推广。