1例经口寰枢椎手术迟发感染老年患者的护理

黄明珠，马 雯，金姬延*

（北京大学第三医院，北京 100191）

寰枢椎脱位（irreducible atlantoaxial dislocation）是指在枢椎齿突或寰椎横韧带的完整性因先天畸形、炎症或外伤等原因缺失后，寰枢关节出现异常对位，随着病程的延长，附着于寰枢关节前面的肌肉、韧带及关节囊挛缩.此种疾病术后死亡率和致残率极高[1]。2019年1月我科收治了1例寰枢椎术后感染患者，术后发生感染行气管切开术，患者病情重、病情长，对临床护理是极大的考验，我们通过对患者及家属的心理护理，取得患者及家属的理解，积极配合我们的护理的工作，积累了对重症患者的护理考验。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者女性、65岁，于2019年1月16日因“枕颈融合术后感染、内固定松动”再次入院，入院原因：颈部疼痛1月余伴伤口红肿、渗液3天。患者女性，65岁，于2月前在我院行前路经口寰枢关节松解术、后路枕颈固定植骨融合术、髂骨取骨术。既往因膀胱膨出行“悬吊术”，查体上下肢肌力均为ν级，病理征左侧霍夫曼征（+），

1.2 治疗过程

完善术前检查，并于2019年1月17日在全麻下行经口入路颈2-4病灶清除植骨融合术后路切口清创术、髂骨取骨术、头环背心固定术。术后给予患者伤口冲洗，抗感染治疗美平+万古霉素，患者术后低钾低蛋白贫血，遵医嘱给予患者对症治疗。患者于术后出现咳痰无力，听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音，遵医嘱给予患者雾化吸入qid，协助患者翻身拍背，患者咳嗽较费力，能咳出部分白色粘痰，床旁胸片示双肺渗出性病变，并进行性进展。患者于1月30日拔出伤口冲洗入管，1月31日体温高至39度，遵医嘱将抗生素更改为斯沃，并由医生拔出除伤口冲洗出管。2月2日查血气分析为Ⅱ型呼吸衰竭，请呼吸科会诊，于当日行气管切开术，并于2月3日转入ICU继续治疗，继续给予抗炎治疗、呼吸循环支持治疗。患者病情平稳，于2019年2月转入骨科病房继续治疗，遵医嘱给予患者持续监测，气管切开处接人工鼻吸氧2-5升/分，生命体征平稳。2月14日患者痰培养结果回报：鲍曼不动杆菌3+，便常规结果回报酵母样真菌2+，2月15日呼吸科、感染科会诊更改抗生素为舒普深、米诺环素及甲硝唑对症抗感染治疗。于当日给予患者吸痰时吸出少量牛奶残渣，遵医嘱密切观察误吸情况，2月26日痰培养+药敏结果回报铜绿假单胞菌，舒普深敏感，3月8日医生拔出气管套管，患者病情平稳，向患者及家属交代出院注意事项，于3月15日出院。

2 护 理

2.1 严密观察生命体征

术式位于颅颈交界处，若损伤延髓，则会引起呼吸功能障碍，导致颅内感染危及生命。术后严密观察患者生命体征，特别是呼吸频率，节律，及SPO2，了解有无异常呼吸，重视患者主诉。密切观察患者四肢感觉及伤口情况。发现异常及时通知医生。

2.2 伤口冲洗的护理

伤口冲洗期间，应严密遵医嘱控制伤口冲洗液的滴速。保持引流管管道通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，以免影响引流。及时补充伤口冲洗液，避免冲洗管路有滴空现象。冲洗管路滴空，可能会造成引流管路堵塞。冲洗入量和出量是否平衡，妥善固定伤口冲洗管，避免脱出，观察伤口敷料有无渗出，如有渗出及时换药，保持敷料干燥。[2]每日更换伤口冲洗管，密切观察引流液的性质、颜色，准确记录冲洗出入量，保持出入平衡，如有异常，及时通知医生。

2.3 呼吸道的护理

2.3.1 气管切开的护理

气管套管妥善固定，观察气管切开处切口情况，及时清洁切口处皮肤。保持气道湿化，预防感染，掌握正确的吸痰方法，及时有效地吸痰，吸痰时注意观察病人的呼吸频率、节律、口唇颜面颜色及血氧饱和度等，每次吸痰不超过20s，如有异常立即停止操作，给予吸氧或连接呼吸机。充分湿化气道，氧气物化吸入每日4次，每次15-20min。若呼吸道阻力增加、痰液粘稠不易吸出，我们即增加雾化吸入的次数，并在气管内注入5-10ml雾化药液。[3]对患者气道保持长时间湿化，可降低痰液的黏稠度，利于痰液的稀释和排出，同时也可减少吸痰对患者的刺激，减少对患者气道粘膜的损伤和气道出血的发生。

2.3.2 肺部感染的护理

协助患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽咳痰，嘱患者饮水2000ml/日，根据痰培养结果，遵医嘱给予患者合理使用抗生素治疗感染。呼吸功能锻炼：采用长导管式呼吸功能锻炼方法，取雾化面罩导管一根，嘱患者深吸气，用口唇包含住导管一头，缓慢向导管内吐气，每次15分钟，每日3-4次。

2.3.4 口腔护理

遵医嘱给予患者0.9%氯化钠40ml加庆大霉素16万U进行口腔喷雾，每小时1次，每班记录口喷时间。保持口腔的清洁，预防口腔感染。

2.4 营养的护理

入院NRS2002评分小于3分，患者无营养风险，术后ICU转回NRS2002评分为5分，患者有营养风险，给予患者营养支持，每周给予患者营养风险筛查评分，根据评分结果，向患者进行饮食指导。ICU转回病房后留置胃管8天，经胃管进流质饮食，每次不超过200ml，鼻饲前使用3种方法，确认胃管在胃内，并观察胃液的颜色、性质。进食后注入20-30ml温开水，冲洗管道，以免堵塞。妥善固定胃管，防止移位或脱出。将3M胶布纵行剪成Y形，未分叉的部分固定在鼻部。每班观察胶布固定情况及皮肤有无受压破损。[4]患者低钾低蛋白贫血，每日经口给予患者橙汁、安素。8天后拔出胃管，经口进食，从半流食逐渐过渡到普食，嘱患者勿进食烫食、鱼刺、生冷坚硬的食物。

2.5 误吸的护理

误吸是中老年患者一种常见的症状，发生率为20%-55%。高龄老年患者因为身体机能下降，神经末梢感受器的反射功能也逐渐迟缓，加上肌肉功能衰退，会引起食管的蠕动能力减弱，咀嚼功能退化。。本案例患者高龄、Halo-vest外固定架、有义齿，头环背心保证颈椎曲度的同时，颈部的体位限制，造成了患者误吸风险的增加。护理措施：（1）患者出现误吸情况，立即停止进食，帮助患者尽快清除口腔食物，鼓励患者咳嗽，轻叩背部，使食物颗粒咳出。（2）进食前气囊测压表监测气囊压力在正常范围内，防止误吸。进食时尽量采取半卧位或坐位，不宜说话，若出现呛咳现象，立即停止进食，使其侧位。（3）注意鼻、咽、口的卫生，给予患者每日口腔护理。加强对患者及家属进行预防误吸的健康教育。

2.5.1 皮肤的护理

患者术后Braden评分为16分。给予患者每2小时翻身1次，翻身前先吸净气管切开出，口腔及鼻腔的分泌物，以防止误吸导致吸入性肺炎。每班检查患者受压部位皮肤情况。保持床单位整洁，翻身时避免拖拉皮肤导致擦伤。

2.5.2 Halo-vest的护理

保持钉眼处皮肤的清洁，观察受压部位皮肤有无压疮，采取预防压疮的措施，协助调整体位，促进舒适。询问患者有无呼吸困难等不适主诉，必要时通知医生调整头环背心松紧度。

2.6 心理护理

患者病情复杂，病人会产生恐惧、焦虑等负性情绪，不利于治疗，针对病人的这种心态，我们安慰、鼓励、关心病人，与病人和家属充分交谈，解答患者疑惑，从而缓解患者的不良情绪，增强患者的信心。

患者成功拔出气管套管，肺部感染得到有效控制。患者病情重，病程长，对临床护理是极大的考验，我们通过对患者伤口的护理、呼吸道的护理、有效的预防了再次发生肺部感染的可能，通过对患者及家属的心理护理，取得患者及家属的理解，积极配合我们的护理工作，在我们全面、全程、细心的观察与护理下，患者痊愈出院，并且积累了我们对重症患者的护理经验。