高龄腹痛的综合诊治1例

刘倩，刘谦，刘琦，秦明照

(首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科/干部医疗科，北京 100730)

1 临床资料

患者男性，91岁，因“腹痛5 d”于2017年6月6日至2017年6月27日于我科住院。住院5 d前无明显诱因出现右下腹隐痛、不适，伴纳差、乏力，无发热，无恶心、呕吐，有排气排便，伴大便干燥、排便不畅，无腹泻、黏液脓血便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，1 d前体位变化时摔倒，伴意识模糊，无肢体抽搐、二便失禁，于我院急诊就诊。急诊血常规：白细胞14.71×109/L，中性粒细胞比例75.60%，C-反应蛋白12 mg/L。肝肾功能：尿素氮16.4 mmol/L，肌酐161.4 μmol/L，总胆红素13.2 μmol/L，直接胆红素2.4 μmol/L，丙氨酸转移酶46 U/L，天冬氨酸转移酶79 U/L；肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase isoenzyme MB,CKMB)、肌钙蛋白T(troponin T,TnT)正常。急诊给予莫西沙星、氨曲南治疗，收入院。发病以来，食欲不佳，进食量明显减少，睡眠尚可，小便如常，近10 d大便干燥、排便不畅，体质量无明显变化。

既往病史(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病，经皮冠状动脉腔内成形术后，心律失常，Ⅰ度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞。(2)慢性阻塞性肺疾病。(3)支气管哮喘？(4)高血压病3级[服用氨氯地平、缬沙坦、比索洛尔，偶测血压140～160/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。(5)2型糖尿病(糖尿病史10余年，9年前起改用胰岛素，近期应用门冬胰岛素早10 U、午8 U、晚10 U，甘精胰岛素8 U睡前，联合拜唐苹，平素未规律监测血糖，近日进食不规律，2 d前早餐后自测血糖高，不能测出数值，家属自行给予追加18 U门冬胰岛素，当日13∶00感头晕、乏力，复测血糖5.9 mmol/L，进食后好转，近2 d进食量少，未再应用胰岛素)。(6)慢性肾脏病3期。(7)双肾囊肿。

入院查体神清，精神可，卧位血压146/60 mmHg，坐位血压107/47 mmHg，立位血压82/46 mmHg。右颜面部可见3处皮肤擦伤，皮肤巩膜无黄染。轻度桶状胸，双肺呼吸音清，右下肺偶闻及少许湿罗音， 心界向左扩大， 心率72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，右中上腹及剑下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy′s征阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4次/min，双下肢不肿，双足背动脉搏动减弱。

初步诊断腹痛原因待查。急性胆囊炎？肠梗阻？急性阑尾炎？体位性低血压。高血压病3级，很高危组。2型糖尿病。慢性肾脏病3期、双肾囊肿等。

辅助检查血常规：白细胞 10.57×109/L，中性粒细胞比例71.20%，血红蛋白117 g/L；尿常规(-)、大便潜血阴性；血、尿淀粉酶正常；糖化血红蛋白 12.80%，空腹葡萄糖 27.50 mmol/L，尿酮体阴性；降钙素原0.21 ng/ml；肝胆胰脾肾彩色超声：胆囊壁毛糙增厚，脂肪肝(轻度)，双肾多发囊肿，脾内多发钙化灶；立位腹平片：右上腹气液平面；肠系膜血管B超：未见血管狭窄；胃肠彩色超声：胃，小肠，结肠未见明显异常。

诊疗经过入院后根据患者发病经过、腹痛部位、右中上腹及剑下轻压痛、肝区叩击痛阳性、炎症指标(白细胞及中性粒细胞比例、C-反应蛋白、降钙素原)升高、转氨酶升高、彩色超声提示胆囊壁毛糙增厚、立位腹平片可见气液平面，考虑急性胆囊炎可能性大、不完全性肠梗阻诊断明确，予清流食、静脉补液、灌肠、头孢哌酮舒巴坦联合奥硝唑抗感染治疗。糖尿病、血糖明显升高，予静脉泵入胰岛素降糖，后逐渐改为甘精胰岛素 + 西格列汀，血糖平稳。高血压、体位性低血压，予停用氨氯地平、缬沙坦，继续应用比索洛尔。入院1周后复查血常规：白细胞10.35×109/L，中性粒细胞比例67.00%，血红蛋白113 g/L；降钙素原0.06 ng/ml；立位腹平片未见异常。仍间断感腹部隐痛，查体仍有剑下、右上腹压痛，肝区叩痛阳性，遂进一步行上腹增强CT检查，结果示：双肾多发囊肿(BosniakⅠ级)；右肾中部囊性病变伴钙化、出血(Bosniak ⅡF级)。考虑确定诊断：急性胆囊炎可能性大、不完全性肠梗阻、右肾囊肿伴出血。予卧床，避免剧烈运动，停用氯吡格雷，请泌尿外科会诊建议保守治疗，观察2周患者右上腹痛明显减轻、查体右上腹压痛亦明显减轻，遂出院继续观察，门诊定期随访。

2 讨 论

本例高龄老年人因急性腹痛入院，入院时根据相关检查考虑急性胆囊炎可能性大、不完全性肠梗阻，经过相应治疗后症状体征缓解不显著，遂行上腹增强CT检查提示存在右肾囊肿伴出血，经停用抗血小板药物、对症保守治疗后症状缓解。因此对于高龄老年患者，因其病情复杂、多变，临床上应密切观察。

本研究患者出现不完全性肠梗阻，考虑与便秘相关。相关研究在1997年5至10月对北京、上海、广州、成都、西安、沈阳6个城市的常住老年人进行的流行病学调查发现，老年人便秘总患病率为11.5%，且随着年龄的增长患病率增加[1]。考虑原因是老年人肠道生理机能发生改变，肠神经元数量减少并发生退行性病变，同时Cajal间质细胞数量减少，以及肠道平滑肌收缩功能减弱，这些均参与了功能性便秘的发病[2]。除年龄因素外，老年人便秘还可能与气候、膳食结构、体力活动量等因素有关[1]。因此，应倡导积极健康的生活方式，包括适量的运动、合理饮食，以改善老年人便秘发病率。

肾囊肿在50岁以上的人群中发病率超过50%，被认为是老年病[3]。中国北京地区17 821例受检者中单纯性肾囊肿患病率为4.16%，男性高于女性，中老年人(>50岁)显著高于青壮年[4]。单纯性肾囊肿大多数无症状，一般直径达10 cm时才引起症状，若囊内大量出血使囊壁突然伸张导致包膜受压可发生腰部绞痛。该患者出现肾囊肿出血与跌倒相关。跌倒是指突然摔倒在地面或较低的平面上[5]，是常见的老年综合征，轻者可致软组织损伤、关节脱臼，重者可造成多器官损伤，包括脑部损伤和骨折。跌倒还可引起情绪问题、疼痛、丧失活动能力。在我国，跌倒是 65岁以上老年人首位伤害死因[6]，因此识别跌倒内在和外在危险因素有助于预防其再次发生。入院前1 d患者体位变化时出现跌倒，于急诊神经内科行脑血管相关检查未见明显异常，入住我科后测量立卧位血压，发现明显体位性低血压，考虑这是造成跌倒的原因之一，入院后及时调整了降压药物。另外患者于院外平时自行注射胰岛素，发现血糖明显升高后，在进食减少情况下一次性追加18 U门冬胰岛素，导致血糖出现显著下降，这是跌倒的另一重要原因。总之，对于老年人尤其是高龄老年人应加强跌倒相关因素的识别及预防。

综上，高龄老年人存在共病、多重用药、便秘、跌倒等老年综合征，应在合理用药的基础上，加强对患者及家属的宣教；同时还需加强照护支持，鼓励逐渐进行肢体功能康复锻炼。有条件的医院可早期进行老年综合评估，为老年人的健康管理和医疗照护提供参考。