Stanford A型主动脉夹层伴左股动脉栓塞1例围手术期及术后康复护理体会

王 君，郑晓梅，刘秀丽，崔 丹，刘红梅，石林亭，田 洋*

（1.吉林大学第二医院眼科，吉林 长春 130041；2.吉林大学第二医院心外科，吉林 长春 130041；3.吉林省中医药科学院康复科，吉林 长春 130041）

急性Stanford A型主动脉夹层年发病率平均每10万人中不足5人，国内远远高发于国外，发病后的死亡率每小时增加1～2%，一周内的死亡率可达50%[1]，两周可超过66%，一个月内可达80%以上。现将一例典型并特殊全程护理病例进行整理总结，病人系出差乘坐火车途中夜间突发Stanford A型主动脉夹层伴左股动脉栓塞，先后经120急救、两家医院转诊、急诊室、ICU、心外科接力救助，开辟绿色通道重症监护，全程33小时后予以手术治疗，术后状态平稳，康复训练，现恢复健康且回归工作岗位工作已三年余。护理与康复医师团队对该病例术后3年照料护理并跟踪随访，现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男，47岁，医师，身高1.65米，体重95公斤，嗜烟30年，偶饮酒，既往高血压病史两年余，未规律服用降压药，血压最高145/100 mmHg；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病史20年，心电图检查见Q波加深；血小板计数385×109/L；腹部彩超提示脂肪肝、胆结石病史，余未见明显异常。口服拜阿斯匹林1年余，100 mg/次，1次/日。

1.2 发病情况

凌晨两点左右，患者睡眠中心前区出现一次放电样窜痛，即刻缓解。几分钟后，背部突然出现一阵撕裂样剧痛，片刻后虽有缓解但背部仍犹如锤击，胸椎段形成压迫式疼痛，头及背部出冷汗，旋即自觉便意坠胀，无法自控。排便后行走过程中，左下肢渐渐软弱无力、坠胀、疼痛，由内向外胀痛，触碰疼痛加重。左足下垂，无背伸功能。遂采用左下肢抬高，躯干部倒垂体位时疼痛略有缓解。自行口服拜阿司匹林100毫克，两片（相隔约十分钟）；复方丹参滴丸10余粒，舌下含服。一个小时后，由120急救车接往医院救治。

1.3 诊疗经过

患者背部剧烈疼痛，急送就诊，在急诊室经生命体征监测、心电图检查等，初步诊断为“心肌缺血、高血压病3级高危”，予对症用药治疗。6小时后转入ICU监护室，胸痛持续，左足动脉波动消失，行CTA检查示主动脉夹层。血压：190/130 mmHg，控制血压、心率对症用药。晚9时转入心外科重症监护室，次日上午8时在全麻体外循环下行“升主动脉置换、主动脉弓置换、降主动脉支架置入”手术治疗，术后于重症监护4日转入普通病房，恢复期状态逐渐稳定，22天病情稳定出院。

2 围手术期护理

2.1 抗感染护理

（1）严格执行手卫生，接触病人前后都需要严格洗手，避免从感染源将病菌带给易感者；（2）体位护理：患者无相关禁忌症，予以床头抬高30～45°，减少坠积性肺炎的发生率[2]；（3）加强口腔护理；（4）人工气道护理：根据患者呼吸音等体征适时按需吸痰；根据患者身体情况予以机械胸部震动排痰及拍背联合声门下分泌物间歇引流。（5）保持切口及周围皮肤清洁干燥，预防切口感染。（6）根据病情尽早逐一拔除体内放置的各种管道。

2.2 出入量监护

准确记录出入量，维持出入平衡或出量稍大于入量。观察二便量、形、色、质。尿量小于每小时17 ml时告知医生，关注电解质、肾功能、酸碱平衡指标。

2.3 预防压疮护理

包括术前实施针对性的健康教育，提高患者落实压疮预防措施的依从性；术中使用硅胶凝胶垫、透明贴、泡沫敷料等防护垫减轻对受压部位的压力以及手术进行超过2 h后，每半小时抬起患者头部、足部，变换受力点；术后定时翻身、使用气垫床。

3 康复期护理

3.1 心理护理

针对患者术后的焦虑、恐惧、悲观等心理状态进行疏导，并尽量关怀、鼓励，正确认识手术后身体恢复状态。

3.2 康复护理

患者生命体征平稳，进入普通病房后，即可安排起坐、步行活动锻炼，每日1～3次适量缓慢步行活动。

康复期康复训练以循序渐进为主导原则，有氧训练为主，避免心动过速，忌拎重物。制定步行训练计划，每日2次，每个阶段增加2千或3千步数，初始步速和缓，逐渐加快。患者6个月后正常步态行走并可在6层楼内自如上下楼梯。

4 体 会

主动脉夹层形成后，可影响心脏、大脑等全身重要器官的供血，是导致死亡的重要原因。约有65%～75%病人，在急性期（2周内）死于心律失常等合并症。国内统计每年只有1%的病人能得到有效救治，国外有报道术后住院患者病死率25.1%，存活病人中还会有一部分遗存偏瘫、截瘫、周围神经血管损伤、肾功衰竭等。

主动脉夹层病例报道在国内并非罕见，近10年发病率保持逐年上升状态。该病不止凶险与救治极难，更重要的多为突发急重且危及各个年龄组，具有极高的隐匿性，其特殊性在于健康体检、常规检查、非专科医生等手段很难明确并及时诊断；预防困难，多为突发性、无征兆，很多中青年患者往往发病前处于“健康”状态。临床中可以警示高血压病、马凡氏综合征、冠状动脉粥样硬化的病人要给与早期干预治疗。而其他如“背痛”、“气短”、“胸痛”等因素往往在初期被误诊、忽略而贻误救治时机；本病治疗技术、条件尚不普及，只有极少的心脏外科与血管外科医院及医生可以开展手术治疗；该病预后也非一般认识中手术是疾病“终结者”，急性肾衰、脑梗死、其他部位的再次出现夹层并再出血等合并症导致患者致死致残可出现在手术过程中及术后，24 h、48 h、一周、两周至一个月，都是危险及意外的高发期，而远期五年、十年的生存率还需要经历各种考验，所以正确认识，积极治疗，专业康复训练，降压控制心率，戒除不良嗜好，规律生活等等，都是术后健康的基本需要。

与提高医疗条件及治疗水平相比，需要更多的是社会和群众对该病的关注、认识。探索疾病发生规律、特点，包括区域性、寒冷、过度运动、疲劳、肥胖、久嗜烟酒、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等因素对发病的影响等等。独立致病因素之间相互影响、相互关联，高血压人群中超过40%可伴有左心室肥厚，可以导致冠心病、心律失常、房颤、脑卒中等；长期吸烟是冠状动脉粥样硬化的最重要危险因素之一；肥胖是打鼾的诱因之一[3]，因肥胖引起咽部组织松弛、扁桃体肥大使咽腔狭窄，发生气道阻塞而导致的睡眠呼吸暂停综合征又可以对高血压病、心肌梗塞、心肌缺氧、中风等疾病产生影响。不引人注意的诱因还有包括口腔内细菌感染随着血液播散对血管壁的危害，以及食用源中饲料喂养的肉食品、化肥与农药对神经血管形成的影响等等。

术后控制高血压及心率是需要长期服用药物的，理想的血压应该控制在收缩压100～120 mmHg，舒张压60～70 mmHg；理想的心率是在60～70次/分。避免反复升降波动，高血压可加大主动脉内射血的压力、对血管内膜的损害等。生活中戒烟忌酒、保暖防寒非常必要。稳定情绪，避免劳累负重不能轻视。

当血流动力学受到影响而改变时，形成强有力的冲击，造成血管壁的损伤，或冲击人工组织与血管交界处造成出血。有些病人在术后出现手术下段的血管再次形成新的夹层，有的会因为血管内膜、血管壁组织损伤等多种原因诱发不同合并症。有条件要观察血氧饱和度，平时可常监测右侧胳膊的血压，部分病人术后左侧由于手术的影响可以略偏低。降低左心室收缩率，以减轻血流波动对主动脉壁的冲击。

主动脉夹层术后与心脏疾病康复应该区别对待。康复方案的制定首先要考虑疾病本身特性与治疗手段的不同等以下因素：1）主动脉夹层术后康复治疗首先要严格控制血压与心率在正常范围内，甚至稍稍偏低，尽量避免异常血流波动对主动脉壁的冲击；2）考虑开胸术后胸骨愈合需要一定时间，避免过度伸展、外展、旋转、局部挤压等动作，对胸骨的稳定作用造成不利影响；3）循序渐进为原则，以不引起心慌气短为宜。因主动脉其他节段可能产生新的或已存在其他的夹层，过量运动会造成新的损伤。体外循环条件下手术可以造成多个器官或周围血管供血不足，尤其肾脏，早起应避免负重劳累；患者若有结蹄组织疾病时其自身血管较脆弱，不能承受覆膜支架支撑[4]；头端裸支架较尖并与主动脉壁紧密接触，随着动脉搏动，若产生摩擦，可以造成新的破口；伴有主动脉瓣二尖瓣化畸形患者应限制剧烈运动。

临床中警惕主动脉夹层越来越高的发病率，极力探索致病因素，预防大于治疗。关注术后患者远期疗效、症状表现、生活方式、生活质量的追踪随访十分必要，建立大样本的数据档案将为本病治疗提供更多的方法及依据。与其抗争，我们医务工作者任重而道远。