安抚奶嘴复位一例食管闭锁胃造瘘术后粘膜外翻的护理

章丽萍，刘华凤，候小芹，李 祎，刘华女，罗 丹，晏萍兰*

（江西省儿童医院，江西 南昌 330006）

我科2018年12月收治1例IIIA型先天性食管闭锁胃造瘘术后胃粘膜外翻的患儿，使用安抚奶嘴帮助复位，取得明显效果，现报告如下。

1 临床资料

患儿，女，足月顺产，1月12天，出生体重2.6 Kg，因IIIA型食管闭锁胃造瘘术+气管食管瘘修补术后1月于2018年12月26日由外省120转入院。患儿食管上下盲端距离4.5 cm。入院时皮下脂肪消失，胃造口直径约1 cm，可见周围性皮炎，少量胃粘膜组织外翻，呈红色。期间因重症肺炎住ICU 12天后，出现胃粘膜大部外翻，造口周围皮肤破溃，体重2.48Kg。按胃造瘘继续常规护理3个月，体重2.6 Kg。患儿体重未见增长，患儿消瘦。在常规护理3个月期间患儿每次喂养无法增加奶量，胃造口丢失大量的胃液，手法复位多次后再次脱出。无法达到预期目标。2019年3月14日医护会诊后，开始使用安抚奶嘴复位胃粘膜，一周后患儿体重3.6 Kg，造口周围皮肤完好。2019年5月5日顺利实施胸腔镜下食管重建术，术前体重4.95 Kg。

2 材料与方法

2.1 复位奶嘴的制作方法

（1）选用材质柔软光滑的全硅胶安抚奶嘴。剪去安抚奶嘴手柄，奶嘴乳头前端开3-5个侧孔；（2）将三根导管（空肠营养管、吸引管、胃管）穿入奶嘴中间；（3）将空肠营养管从奶嘴前端拉出约40 cm，胃管拉出约2～3 cm，吸引管留在奶嘴中间约2～3 cm。

2.2 复位方法

（1）处理胃造瘘周围性皮炎；（2）插入空肠营养管；（3）待患儿安静吸气时，顺胃蠕动用奶嘴前端轻推粘膜入胃内。切不可暴力复位，引起出血。（4）连接引流装置，一个连接引流瓶，一个连接低负压吸引器，一个接肠内营养泵；（5）观察奶嘴下方有无粘膜外漏；（6）妥善固定装置。

2.3 护理方法

（1）观察装置是否有效；（2）保持引流通畅；（3）定期监测体重。

3 讨 论

3.1 早期复位外翻粘膜可帮助维持胃粘膜正常功能

胃粘膜有分泌消化的功能。胃是一个袋状器官，粘膜形成的胃腔有空气和液体，保持胃腔始终处于一定张力状态。粘膜长期外翻，胃腔变小甚至消失。该患儿就是在长达4个月的粘膜外翻情况下，由原来的小部分外翻进展为大部分外翻。严重的营养不良导致造口环失去弹性，造口缺乏肌肉固定，变得松弛，直径变大。使用安抚奶嘴复位外翻粘膜，用奶嘴前端顶住胃大弯粘膜，形成被动的体腔。奶嘴挡板可以和腹壁较好贴合固定，避免了粘膜再次脱出。减少了因大量胃酸外漏导致的皮炎和造口护理频次，减轻患儿痛苦。

3.2 早期复位外翻粘膜有利于周围性皮炎快速康复

胃造瘘口是一个开放性创面，粘膜外翻致持续的胃酸外漏腐蚀造口周围皮肤。该患儿入科时周围皮肤DET评分5分，胃造瘘口径约1.5～2.0 cm。使用安抚奶嘴复位前，我们采用了柔软及抗腐蚀性强造口底盘配合造口附件产品，但效果较差，底盘因外漏的胃酸不断松脱，每天造口护理的频次都在5～6次。每次护理造口时都不可避免地接触到胃粘膜，患儿因疼痛哭闹不止，粘膜难以复位，手法复位后很快再次脱出。使用安抚奶嘴复位后，胃酸保留在体腔，胃管自然引流多余胃酸，减少胃酸外溢；吸痰管插入奶嘴内形成管中管，接持续低负压，避免接触粘膜造成损伤，同时避免出现吸壁现象，进一步减少胃酸外溢的机会。一周后患儿皮肤DET评分：0分。

3.3 早期复位外翻粘膜有利于患儿体重快速增长

胃粘膜外翻时，患儿全部依靠肠外营养。每天大量的胃酸丢失和疼痛刺激，致使患儿4个月体重不增。尽管安抚奶嘴复位后胃腔形成，但空间较小，加之造口环松弛，长期外翻的胃粘膜需要修复，不利于胃内喂养。患儿肠内营养制剂选择配制婴儿奶粉，进行符合生理节律的间歇管饲喂养法[1]。护理方法：（1）使用微量泵匀速输注，逐渐增加奶量。该患儿管饲喂养的初始频次为55 ml/h/次，8次/d；24 h后逐渐递增，一周后奶量增至90 ml/h/次,8次/d，一月后每次奶量泵入110 mL。（2）牛奶温度在35-37°，配合导管加热器使用。 （3）管饲完前后温开水10 mL脉冲式冲洗管道再注入2 mL空气封闭备用。患儿体重由2.6 kg逐日增长，一周后体重3.2 kg，一月后体重为4.43 kg。

3.4 早期复位外翻粘膜有利于帮助胃酸排空

因复位粘膜后，胃体腔隙形成。持续24小时的肠内营养刺激了胃酸分泌的增加。空肠喂养避免了营养液的反流，刺激神经形成正反馈，帮助胃酸分泌和下行。同时患儿采取右侧卧位，将胃造口置于高位，利用重力作用，加速胃排空，减少胃酸外溢。保持管道正常功能，每班检查3根导管运行情况。空肠管回抽是否有黄色肠液和阻力；2根引流管检查外露导管长度，观察引流液的情况及电动负压吸引压力。搬运患儿时防止折管。

4 小 结

食管闭锁胃黏膜外翻是胃造瘘术后严重的并发症[2]，给患儿带来了巨大痛苦，延长了手术时间，增加了家长的经济负担。护理过程中，除了关注造瘘护理，还应加强原发疾病的护理，尤其是呼吸道的管理。尽量减少对患儿的不良刺激，减少一切增加腹压的因素，减轻伤口张力，减少胃粘膜外翻的发生。对于已经发生的粘膜外翻，及时并持续回纳外翻的粘膜尤为重要。