主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合支持下老年高危冠心病患者行经皮冠状动脉介入术的围术期护理*

2020-12-09杨华程湘琦刘聪聪何玉腊高好考贺媛张亚敏

现代临床护理 2020年6期

杨华，程湘琦，刘聪聪，何玉腊，高好考，贺媛，张亚敏

（1 空军军医大学第一附属医院，陕西西安，710032；2 西安市中医医院，陕西西安，710021）

高龄、左心室功能受损的冠心病患者，往往伴有复杂冠状动脉病变，如多支血管病变，手术难度大，围手术期死亡率极高，经皮冠状动脉介入治疗是此类患者主要的治疗方法［1］。为了保障手术的顺利进行，提高患者的生存率，在进行经皮冠状动脉介入术过程中，多选择循环辅助装备进行循环支持，如体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）［2-3］、主动脉球囊反博［3］，以确保手术中不会出现循环崩溃，保障手术的顺利完成。但在围术期中患者易出现急性心功能不全、出凝血功能障碍、急性肾功能不全等并发症［2-4］，导致围术期的死亡率较常规患者明显增加［2］。有效的术前护理评估、术中有效的护理对保证手术顺利完成具有重要的意义。目前，国内采用主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合支持下行经皮冠状动脉介入术的护理经验报道较少。本院于2019年1月—2020年1月，采用主动脉内球囊反搏联合体外膜肺氧合支持下对9 例老年高危冠心病患者行皮冠状动脉介入术，现将护理经验进行总结，为今后开展此类手术提供一定的护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月—2020年1月本院共收治9 例老年高危冠心病患者。纳入标准：①符合《内科学》中关于冠心病的诊断标准［5］；②左心室射血分数＜35%；③年龄≥60 岁；④对治疗方法知情并签署知情同意书。排除标准：严重不可逆的除心脏外的器官衰竭；严重凝血功能障碍或者存在抗凝禁忌征；外周血管条件差，无法置管。男7 例，女2 例，年龄61～81 岁，平均（70.0±11.0）岁；左心室射血分数28%～34%，平均（32.2±3.19）%；欧洲心脏手术危险因素评价系统（European system for cardiac operative risk evaluation， EuroSCORE）评分［6］4～13 分，平均（7.2±2.5）分；合并高血压5 例，糖尿病2 例，肾功能不全1 例。 9 例患者术前冠状动脉造影均示，冠状动脉左主干和（或）3 支病变，狭窄达到85%以上。患者高危因素参照标准［7］：满足以下条件中的两个或两个以上， ①左室射血分数≤40 %和（或）心源性休克；②急性冠脉综合征；③再次心脏旁路手术（re-CABG）；④经皮冠状动脉腔内血管成形术失败后转行冠状动脉旁路移植术； ⑤冠状动脉左主干病变≥70 %；⑥冠状动脉弥漫性病变；⑦一侧颈内动脉狭窄≥70%。根据以上标准，本组患者为高危冠心病患者。

1.2 治疗方法

患者取平卧位，在主动脉内球囊反搏联合ECMO支持下行经皮冠状动脉介入术。 ①进行主动脉球囊反博术，选择左侧股动脉，在局部麻醉下以Seldinger 法经皮穿刺股动脉并置入导丝，根据患者身高选取合适球囊（30～40 cc），沿导丝将球囊送至降主动脉近端，经X 线检查确认球囊已送至降主动脉近端，球囊体外端与皮肤缝合固定，将球囊导管与主动脉球囊反博机连接，应用肝素盐水（普通肝素4000 U＋生理盐水500 mL）定时冲洗压力传感导管；采用心电触发模式进行主动脉球囊反博，反搏比率为1∶1 或1∶2。 ②建立ECMO，在局部麻醉下将患者右侧股动脉、股静脉切开，经股动、静脉入径插入ECMO 导管15～17 Fr （6 cm）和19～21 Fr（7.5 cm），建立V-A ECMO，设定以下各参数为：流量为20～40 mL/（kg.min），氧浓度50%～60%，维持膜肺后氧分压150～200mmHg，膜肺通气血流比0.6∶1，膜肺后二氧化碳分压35～45mmHg，行ECMO辅助治疗，维持体温36.0～37.0℃，活化凝血时间为250～350S，采用80～100 U/kg 普通肝素进行抗凝。③行经皮冠状动脉介入术。穿刺桡动脉置入鞘管，送0.035inch“J”型头导丝至主动脉窦，沿导丝置入指引导管，根据患者血管病变特点选择合适的导丝，导丝通过病变后选择1.5～2.5mm 顺应性球囊进行病变预处理，根据病变长度选择冠脉药物涂层支架，最后行多角度造影以排除冠脉穿孔、夹层、血栓、支架膨胀不全等并发症后，结束手术。

经皮冠状动脉介入术后，行冠状动脉造影显示，患者病变血管血流通畅。患者心功能良好，收缩压≥90mmHg，减少ECMO 辅助流量至1.0L/min以下观察5～10min 后停机，患者血流动力学稳定，无不适，撤除ECMO，继续行主动脉球囊反博术，患者循环稳定后返回病房。返回病房后，患者平均动脉压＞70mmHg，且无需应用升压药物，无心力衰竭、恶性心律失常，血流动力学稳定，周围循环良好，拔除主动脉球囊。

2 结果

9 例患者在主动脉内球囊反搏联合ECMO 支持下行经经皮冠状动脉介入术均获得成功，手术时间3.1~5.1h，平均（4.0±0.7）h。2 例患者主动脉内球囊反搏术中穿刺部位发生血肿，经过压迫后血肿消失；1 例在行皮冠状动脉介入术中发生心血管链崩溃，经处理以上症状均得到的缓解。 1 例术后发生尖端性扭转室速和室颤，除颤治疗并给予补钾和硫酸镁后未再发作。所有患者无发生ECMO管道机械性问题、下肢缺血和感染。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 物品和药品准备本组患者均在主动脉内球囊反搏联合ECMO 支持下行经皮冠状动脉介入术，因此物品准备除了常规的物品外，还需准备应用ECMO 中的物品，包括ECMO 套包、股动及静脉插管，一次性使用扩张鞘、ECMO 专用外科手术包。由于患者有冠状动脉多支病变且操作时导管导丝的反复刺激、导管尖端插入过深、冠状动脉痉挛等诸多因素均可导致术中室颤发生。室颤是引发患者心脏骤停猝死的常见因素，故在其发生时能及时有效的除颤尤为关键。在术前常规给予患者贴敷背部除颤电极片并将除颤仪调试为备用状态，在室颤发生时即可为患者的抢救赢得更多时间，又可降低无菌区域被污染的可能。术前常规准备硝酸甘油1mg 用生理盐水稀释用于冠状动脉内注射，利多卡因100mg 用于局麻，肝素钠准备鞘管注入等，准备好阿托品、多巴胺、硝普钠等急救药品以备术中急救用。

3.1.2 患者准备本组患者合并高血压5 例，术前服用钙剂子拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂，术前血压均控制在140/90mmHg 以内，2 例患者术中发生应激性血压增高，经硝普钠微量泵注射，血压控制在正常范围内。合并糖尿病患者2 例，经胰岛素治疗空腹血糖控制在正常范围内。合并肾功能不全患者1 例术前经肾内科会诊后进行透析治疗。

3.2 术中护理

3.2.1 主动脉内球囊反搏术中的护理 ①反搏效果的观察。除了观察患者生命体征、尿量及末梢循环状况外，特别对心功能较差、合并高血压患者重点监测血流动力学变化。维持反搏压高于血压1.33~2.66 kPa，才能起到辅助循环效果［8］。本组患者均用心电触发模式进行主动脉球囊反博，反搏比率为1∶1，病情稳定后改为1∶2。本组患者血流动力学稳定，生命体征平稳，维持反搏压高于血压1.33~2.66 kPa。 ②预防压疮的发生。为了防止主动脉球囊反搏导管移位，手术过程患者需制动，同时患者长时间保持平卧位会使骶尾部及足跟部持续受压，有潜在压疮发生的风险。故在手术前给予患者骶尾部及足跟部采取预防性粘贴减压贴，以保护骨隆凸部位的局部皮肤，降低由长时间平卧位引起压疮的发生。③穿刺部位的护理。主动脉内球囊反搏术期间使用肝素抗凝，容易导致穿刺点出血引起血肿。嘱患者下肢平放，不要过度弯曲或太大活动，以防止穿刺点出血。 2 例患者在主动脉内球囊反搏术中穿刺部位发生血肿，其中1 例为小血肿（＜2cm），术中血肿未继续增大，未予特殊处理；另1 例股动脉穿刺点血肿有增大趋势，采用人工压迫10min 后血肿范围得到控制，该患者术后24h 穿刺部位出现进行性增大的肿块、有波动感，行床旁超声诊断为假性动脉瘤，超声引导下行凝血酶治疗后加压，血肿消退恢复正常。 ④停机及拔管的护理。本组患者行皮冠状动脉介入术后继续行主动脉内球囊反搏，返回病房后进行停机及拔管，拔管前向患者说明拔除导管的原因和注意事项，然后用50mL 注射器负压抽吸球囊气体，将球囊反搏导管与外包的血鞘管一起拔出体外，股动脉穿刺点按压15min 后给予弹力绷带加压包扎。

3.2.2 ECMO 应用的护理

3.2.2.1 管道护理 ECMO 建立成功后，管路如果固定不牢固容易引发管路脱出导致大出血、气体栓塞等严重并发症。 ECMO 建立成功后，将患者穿刺侧下肢伸直，踝关节处用约束带固定，避免屈膝、屈髋，保证导管不打折和脱出。本组有1 例患者由于低血容量状态引发ECMO 管路内负压增加，发生ECMO 管路抖动，经调小ECMO 转速再缓慢增加ECMO 血流速度后，患者血容量升高，管路抖动现象消失。

3.2.2.2 血流动力学监测及处理 ①平均动脉压的监测。平均动脉压是反映机体主要脏器和组织血氧供应的一个指标。在应用ECMO 时，既要保证患者主要脏器和组织血氧供应，又要使患者的心肺器官得到适当的休息。我们在ECMO 应用早期将平均动脉压维持在＞60mmHg，随着患者心功能的恢复，平均动脉压逐渐增加，逐渐降低ECMO 的转速，减少流量，为ECMO 撤除做准备。 ②动、静脉血氧的监测。所有患者均采用鼻导管吸氧。术中根据患者血气分析结果调整ECMO 氧合器的氧浓度，持续监测膜肺后血气以确保PO2＞60mmHg、动脉氧饱和度＞90%。

3.2.2.3 出入液量及体温监测及处理 ①出入液量监测。在ECMO 治疗中，尿量是反映患者肾功能及全身灌注是否足够的指标之一。所有患者术前常规置入导尿管以准确记录患者尿量。本组有1例合并肾功能不全的患者，术中给予0.9%氯化钠注射液水化，并采用等渗造影剂碘克沙醇，监测尿量、肌酐及尿素氮水平，未发现患者肾功能指标出现异常。②体温的监测。在ECMO 治疗期间，体温升高会增加患者氧耗，不利于患者心功能恢复，而低体温又易发生凝血机制和血流动力学紊乱。 ECMO运转期间通过热交换器来对管路中血液预热以调节体温，保证患者体温维持在36.0～37.0℃。

3.2.2.4 凝血酶原时间监测及处理 ECMO 应用过程中需采用肝素进行抗凝，以防止血栓的形成，而全身肝素化是引起出血的主要原因，而抗凝不足则可导致血栓的发生。因此，此期间严密监测患者凝血酶原时间和血小板计数。手术开始后30min监测凝血酶原时间，以后每小时监测1 次，凝血酶原时间维持在350~450s。为避免人为因素影响检测数值的准确性，我们同时使用两台检测仪同时监测，取平均值为最终结果。

3.2.2.5 并发症的预防 ①血栓。虽然ECMO 管路存在肝素涂层，但外接接头因无肝素涂层仍易产生血栓［9］。为了预防血栓的发生，除了在肝素化时密切监测凝血指标外，还要保持ECMO 转速不要＜1L/min，因过低的转速容易使ECMO 管路产生血栓。当患者出现皮肤发白、皮温变凉、疼痛、足背动脉搏动消失，要考虑栓子脱落，马上拔出导管行手术取栓或进行旁路移植术。本组所有患者在ECMO 运转期间无血栓事件。 ②出血。由于ECMO应用期间需要达到全身肝素化，导致血小板破坏、肝素相关性血小板减少及凝血因子变化，这些均可能导致出血的发生［10］。ECMO 最常见的出血症状为插管部位出血。我们采取的措施是，在将右侧股动脉、股静脉切开时，保证患者肢体处于制动状态，嘱患者密切配合；股动脉、股静脉切开后观察穿刺点出血情况及肢体活动。

3.2.3 经皮冠状动脉介入术的护理

3.2.3.1 血流动力学崩溃的观察及护理本组为高危冠心病患者，心肌处于慢性或者急性严重缺血缺氧状态，经皮冠状动脉介入术中，会长时间高压扩张病变血管，易导致患者低血压和心脏输出量下降，进而导致冠状动脉低灌注、心力衰竭等血流动力学的改变，导致心脏泵功能衰竭。一旦发生心脏泵功能衰竭，可迅速造成患者脑、肺、肾脏灌注的急性减少，导致心血管链崩溃。 ECMO 是替代患者心肺功能的生命支持技术，在经皮冠状动脉介入术过程中，由于有ECMO 支持，降低了心血管链崩溃发生率［11］。本组有1 例患者为右冠状动脉完全闭塞，左冠为左主干分叉病变，在球囊扩张左主干病变动脉时，患者自觉胸闷并合并血流动力学不稳定，表现为严重低血压（平均动脉压＜60mmHg），此时立刻增加ECMO 流量（从1.5L/min至2.5L/min）以维持血流动力指标稳定，直至左主干分叉动脉病变处理完毕。为预防血流动力学的崩溃，除了采用ECMO 支持外，还需术前留置深静脉导管以便于定时监测中心静脉压，同时压力维持在4~10mmHg，根据中心静脉压调整ECMO 流量及补液量。

3.2.3.2 术后并发症的护理密切观察患者神志、心律、心率、血压及呼吸的变化，观察有无胸痛、胸闷气短、心悸出汗、腹痛及腰背疼痛、肢体麻木等情况发生。本组1 例患者术后出现尖端性扭转室速和室颤，患者诉头晕、突然出现意识丧失，立即给予非同步200J 电除颤并遵医嘱给予静脉补钾、补硫酸镁后室颤症状得到纠正，患者转入ICU 继续治疗。

3.2.4 心理护理本组均为高危患者，且患者多是经过数家医院的诊治推荐到更高级别的医院，患者处于悲观失望的态度，同时手术费用高及使用特殊仪器，又导致其出现焦虑、恐惧情绪，且患者为老年人，相关知识缺乏并在清醒状态下手术，这些均可导致患者术中过度紧张，影响手术的顺利进行。为此，我们在对患者实施心理护理时分了两个时间点，①术前访视。时间为术前1d，访视人员为经验丰富且沟通能力较强的护士担任。访视前全面掌握患者的信息，包括年龄、性别、学历、家庭环境、既往手术史及心理状态、有无不良嗜好等。对于有严重焦虑和恐惧情绪的患者，介绍治疗成功的案例及请其与患者相互沟通，增强患者对手术治疗的认知。如患者病情有可能恶化和复发，向患者家人解释，同时告知患者家属手术可能出现的并发症。②入室后护理。通过对手术室环境介绍及手术各步骤的讲解，达到消除患者对手术室的陌生感及对手术的恐惧心理。

4 讨论

对于高危、冠脉多支病变和左心室射血分数低并且合并症较多，不适合外科血管重建术的高危冠心病患者，以往治疗效果欠佳。随着介入技术和器械的发展，2016年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》［12］建议，采用ECMO 等辅助装置可降低危重复杂患者经皮冠状动脉介入术患者病死率，有条件时可选用。 ECMO 是将体内的静脉血引出体外，经人工心肺氧合后注入患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供［3］。但ECMO 在运转过程中会增加患者心脏后负荷，对于心功能普遍较差的冠心病患者容易导致术中发生急性左心衰竭及影响手术治疗效果，而主动脉内球囊反搏可通过在心脏收缩期使放置在降主动脉的球囊快速放气而降低心脏后负荷。因此，主动脉内球囊反搏联合ECMO 支持是高危复杂冠心病患者行经皮冠状动脉介入术较为合适的循环支持策略。本组患者左心室射血分数28%～34%，EuroSCORE 评分4～13 分，冠状动脉左主干和（或）3 支病变，狭窄达到85%以上，均为高危冠心病患者，利用主动脉内球囊反搏联合ECMO 支持以保证行经皮冠状动脉介入术的顺利进行。但主动脉内球囊反搏和ECMO 在心血管领域仍存在急性心功能不全，出凝血功能障碍一系列的潜在风险。为了保证手术顺利进行和成功，在围术期过程中采取如下的护理措施， ①术前做好物品准备和患者准备； ②在主动脉内球囊反搏术中，实施制动护理，穿刺部位护理，停机及拔管护理及反搏效果观察；③ECMO 中，严密观察血流动力学、出入液量及体温、凝血酶原时间的监测及预防并发症发生；④经皮冠状动脉介入术中，做好穿刺侧肢体疼痛护理和血流动力学的观察及护理等。本组患者手术均获得成功。1 例行皮冠状动脉介入术中发生心血管链崩溃；2 例穿刺部位发生血肿；1 例术后发生尖端性扭转室速和室颤，经处理以上症状均得到的缓解。