ICU获得性衰弱评估工具研究新进展

吴为，黄海燕

（华中科技大学同济医学院附属协和医院重症医学科，湖北武汉，430022）

ICU获得性衰弱（acquired weakness in ICU，ICU-AW）是重症患者常见的获得性神经肌肉功能障碍，是ICU 较为严重的并发症之一。目前，ICU-AW的发病机制不清楚， 临床上尚无有效的药理学方法治疗ICU-AW［1］，因此对于ICU-AW 的预防就显得极为重要。 既往ICU 医护人员关注点多集中于危重患者的抢救与治疗， 较少关注ICU-AW 的相关问题。 自1993年学者RAMSAY 等［2］正式提出ICU-AW 的概念后，ICU-AW 的预防、评估和治疗逐渐成为国内外学者关注的热点。早期识别ICU-AW，可有效减少并发症、降低致残率、缩短住院时间、提高日常生活质量。 研究表明［3-4］，ICU 护士由于对ICU-AW 认知不足， 因此难以准确对患者进行ICU-AW 的评估及给予及时、 有效的干预。 2017年，国内学者刘慧佳等［5］主要从患者物理功能方面对ICU-AW 评估工具进行了综述， 本文在此研究基础上从临床判断、物理功能评估、电生理检查及神经肌肉超声评估方面对国外学者研制的ICUAW 评估工具进行综述，并对各评估工具制订背景及优缺点进行论述， 旨在为国内评估工具的应用选择及研制提供借鉴， 为患者制订个性化评估方案和护理干预策略提供参考。

1 ICU-AW 的发病率及危害

研究发现［6］，长期卧床制动是ICU 患者发生ICU-AW 的首要高危因素。ICU-AW 发病率与患者年龄呈正相关，≥85 岁危重症患者ICU-AW 发病率高达50%［7］；机械通气患者5～7d 内ICU-AW 发病率为26%～65%［8］，而长期机械通气的患者（机械通气时间≥10d）中被诊断为ICU-AW 的患者比例可达67%［9］；在败血症或全身炎症反应综合征患者中则高达68%～100%［10］。 随着医学的不断发展，危重症患者病死率显著下降， 人们开始聚焦于危重症幸存者的功能损害情况和后续的生存质量。ICU-AW 一旦发生可能使病情迁延、增加近远期并发症及病死率和医疗费用、延长ICU 滞留时间，从而进一步影响患者生存质量［11］。 因此，对重症患者ICU-AW 的早期动态评估、早期发现及干预显得尤为重要。

2 ICU-AW 评估工具

2.1 衰弱指数（frailty index，FI）和临床虚弱量表（clinical frailty scale，CFS）

FI 和CFS 均源于2005年加拿大健康与衰老研究课题（the Canadian study of health and aging,CSHA），由ROCKWOOD 等［12］学者研制，是针对老年患者衰弱有效的测量评估工具［13］，且已被多项研究用作衰弱的诊断工具［14-16］。 FI 是对健康缺陷项目进行计量统计，FI 列表包括心理方面：认知障碍、抑郁（临床印象）、感到悲伤或沮丧等共14 条目；生活方面：穿衣困难、洗澡困难、理发困难、如厕困难、尿失禁等8 个条目；生理方面：胃肠问题、晕厥或一过性黑矇、恶性疾病、颈部肌肉紧张等40 个条目；既往史：认知障碍家族史、甲状腺疾病史、脑卒中史、糖尿病史等8 个条目，共4 个方面70 种健康缺陷项目。 FI 计算公式为FI=健康缺陷项目/70，如某患者有7 种健康缺陷项目， 则其FI 指数为7/70=0.1。 FI 的上限值为0.7［17-18］。 当患者的FI 达到或接近上限值时， 该患者是否适合ICU 有创性治疗等措施是亟待探讨的课题。

随后，CSHA 开发了用于评估老年患者的CFS衰弱分级量表［16］。该量表以ROCKWOOD 等的健康与衰弱理论［19］及功能重要性［20］为理论模型，以临床判断为基础，采用临床衰弱量表-09（CFS-09）的九级评分法，评分从1 分（非常健康）到9 分（终末期）［12］。 医务人员可根据临床文字描述和图形为患者进行评分，得分≥5 分则被诊断为衰弱［16］。 该量表为临床医生提供了一种生动筛查患者衰弱的工具， 被证实是预测老年危重症患者不良预后的证据来源［7，21］，也可用于痴呆患者的衰弱评估［7］。ROCKWOOD 等［12］的研究表明，以临床判断为基础的CFS 和以数字统计为推导的FI 之间相关程度较高， 有着较好的结构效度（Pearson 相关系数为0.80，P＜0.01）和重测信度（组内相关系数为0.97，P＜0.001）。

FI 的优点：计算方式容易理解和操作，评价衰弱和死亡结局之间有很强的相关性［12］。 缺点：在进行评估时医护人员需要考虑不少于70 种可能的疾病。 CFS 的特点：①CFS-09 分级基于临床判断，易于使用，并可随时在临床环境中管理；②具有较好的效度， 能较好地预测与衰弱相关的不良预后的发生；③CFS 是基于临床判断，不依赖于直接测量具体项目且不需要特殊工具的衰弱筛查量表，有一定的主观性和灵活性。 两种评估工具的常规使用需要更多相关研究的支持来证实评估者间可靠性。 在此之前，FI 和CFS 可用来进行广泛指导，建议组合应用于老年危重症患者衰弱的识别及不良预后的预测。

2.2 医院衰弱风险评分量表（hospital frailty riskscore）

2018年，英国学者GILBERT 等［22］基于国际疾病分类，第10 次修订版（international statistical clas sification of diseases and related health problems，tenth revision，ICD-10）， 通过医院数据管理系统的常规数据来确定衰弱老年患者及面临预后不良风险的老年患者的特征， 从而编码和制订医院衰弱风险评分量表， 为医院提供一种系统方法来识别住院患者的衰弱风险。 GILBERT 等［22］对22 139 例住院患者根据ICD-10 编码进行评测，结果显示，患者的医院衰弱风险评分为0～99 分，评分越高代表衰弱风险越高（＜5 分为低风险，5～15 分为中风险，＞15 分为 高风险）。 研究结果显示［22］，该量表与CFS量表一致性一般（Kappa 系数为0.22，95%CI为0.22～0.38），而与FI 指数中度一致（Pearson 相关系数为0.42，95%CI 为0.38～0.47）。 相较其他量表而言，该量表能较好地预测患有衰弱患者的30d 死亡率、住院时长和再入院率［22］。

医院衰弱风险评分量表的优点： ①能快速、标准化和低成本识别住院患者的衰弱， 为医院和卫生系统提供了一种系统的检查方法； ②可依据医院电子系统的常规数据快速、 简便地识别所有住院的衰弱患者，无需人工评分，减少因操作者可靠性问题产生的偏倚。 缺点：①对于初次入院或医院数据少的患者，衰弱可能被忽略；②因ICD-10 代码不能全面覆盖疾病的严重程度， 因此可能忽略一些重要的衰弱因素，例如虚弱、多发病和日常生活活动能力低下； ③文件和诊断编码的变化亦可导致测量误差。 因此，建议引进ICD-10 编码电子系统的医院及卫生保健机构对所有住院患者进行衰弱的初步筛查，完善测量工具。

2.3 人工肌力试验（manual muscle strength testing，MMT）

MMT 是目前较为常见的诊断ICU-AW 的推荐方法。 2002年，法国学者DE JONGHE 等［23］在一项多中心前瞻性研究中最早将MMT 运用于ICU-AW的诊断中。 MMT 通过运用英国医学研究委员会肌力评分总分（medical research council sum score，MRC-SS）来评估患者肌力［24］，对躯体六大肌群（双侧腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿屈曲）进行分级，每组肌群的肌力按牛津肌力等级评分，总分60 分。 当MRC-SS＜48 分，两次评分间隔≥24h 时，患者被诊断为ICU-AW［25］。 该评估方法需要患者有足够的意识水平来配合和响应命令（RASS 评分-1～1 分，且可动用面部肌肉响应包括至少3 个口头指令：睁眼、闭眼；看着我；伸舌；点头；皱眉）［26］，因此对于昏迷、精神错乱和/或损伤的患者并不适用。 HERMANS 等［27］研究显示，MMT有着较好的重测信度， 其内部一致性较好（interclass correlation coefficient，ICC 为0.95，95%CI 为0.92～0.97）。HOUGH 等［25］的研究也证实，在对能参与MMT 试验的ICU 患者 （尤其是ICU 出院患者）的测试中，MMT 试验有着较好的评价者间信度（Cohen’s kappa 值为0.76；95%CI 为0.44～1.0）和重测信度（组内相关系数为0.83；95%CI 为0.67～0.91）。 2009年，STEVENS 等［28］在ICU-AW 诊断与分类框架中采用了MMT 评估方法；2014年， 美国胸科学会成人ICU-AW 诊断指南也推荐使用该工具进行的ICU-AW 的评估［29］。

MMT 的优点：简洁、实用，便于操作，适合临床研究和应用。 缺点：①因MMT 不能早期识别大多数ICU 获得性神经肌肉功能障碍， 大多数危重症患者无法进行该项试验， 其在危重疾病期间可靠性不强；②评估肌力存在主观影响因素；③不适用于儿童危重症患者。 因此，建议有足够的意识水平来配合和响应命令或处于康复阶段的危重症患者使用该工具进行ICU-AW 的评估。

2.4 握力测试法（handgrip dynamometry，HGD）

HGD 最早是用来评估儿童或青少年的营养状况， 其后被作为测量神经肌肉疾病患者肌力的常规工具。2008年，ALI 等［8］将HGD 应用于ICU-AW诊断研究中。 相较MMT 而言，HGD 是一种更加快速、简单的测量患者肌力的方法，该方法主要监测患者手部等长收缩时的肌肉力量。 评估者进行HGD 前， 需确定患者至少有能力进行肘关节屈肌和腕关节伸展肌群的抗重力运动， 因此患者进行HGD 测量之前需进行MMT 测试［30］。 测试过程中，患者在至少6s 的时间内产生最大握力值（maximal voluntary contract，MVC），每两次测试之间患者可休息60s［31］。 患者左右手均进行3 次测量，并分别记录左右手HGD 的峰值。 需要评估者注意的是，危重患者产生MVC 的速度可能较慢，评估者应确保给予患者足够的时间使HGD 达到MVC。ALI 等［8］研究显示，女性HGD＜7kg，男性HGD＜11kg，则被诊断为ICU-AW。 2013年，澳大利亚学者BALDWIN等［32］对HGD 作为ICU-AW 的评估工具进行信度与效度检验，结果显示，该工具有较好的评估者间信度（左手ICC 为0.956，95%CI 为0.848～0.987；右手ICC 为0.966，95%CI 为0.837～0.991） 和重测信度（左手ICC 为0.970，95%CI 为0.900～0.991；右手ICC 为0.985，95%CI 为0.941～0.996）。 该试验也证实 了ALI 等［8］的研究结论：HGD 可预测重症患者的不良预后，且可作为ICU-AW 的一种简单筛查工具。 2015年，PARRY 等［30］对HGD 试验进行了敏感性和特异性的验证，结果显示，HGD 诊断ICU-AW的敏感度为0.88，特异度为0.80。 目前，应用MMT和HGD 双重肌力测量方法诊断重症患者ICU-AW获得广泛认可［30］。

HGD 的优点：①简单、快捷，不受场地、人员限制的优点，适用于重症卧床患者；②具有较好的有效性、可靠性。 缺点：要求患者保持清醒状态且配合，使可行性受到一定限制。 因此，HGD 可作为清醒且配合的患者ICU-AW 有效且可靠的诊断筛查工具之一。

2.5 ICU 物理功能评估测试（physical function ICU test，PFIT）

PFIT由澳大利亚学者SKINNER 等［33］重症医学领域专家于2009年构建， 主要用于评估长期气管造口术患者物理功能强度的变化、肌肉力量、心血管功能等。 PFIT 主要包括5 个测量维度：床边站立、 就地行进、 肩关节屈曲肌力及膝关节伸展肌力、双侧肩部提升。 测试过程中评估患者耐力、肌力、 心血管功能及物理功能， 为物理治疗师在ICU患者康复期间制订干预措施提供参考［34］。 研究表 明［33］，PFIT具有较好的评估者间信度（ICC 为0.996，95%CI 为0.971～0.998）。

2013年，学者DENEHY 等［35］删 除双 侧肩部提升，将PFIT 修订为PFIT 评分（physical function in icu test-score，PFIT-S），总分为0～12 分：①从坐位到站立评分为0 分（不能完成），1 分（需要2 个人帮助），2 分（需要1 个人帮助），3 分（不需要帮助）；②就地行进是通过每分钟移动步数进行评分（步/分）：0 分（不能完成），1 分（0～49），2 分（50～79），3 分（≥80）；③肩关节的屈曲肌力和膝关节的伸展肌力根据牛津肌力等级评分 （肌力为0～2 级为0 分，3级为1 分，4级为2 分，5级为3 分）。DENEHY 等［35］将该工具应用于116 例ICU 患者，研究结果显示，PFIT-S 能很好适应罗殊模式（Rasch model），有较好的结构效度；其临床反应性较好， 疗效值指数 （effect size index，ESI） 为0.82（95%CI 为0.66～0.99），最小临床重要差异值（minimal clinically important difference，MCID） 是1.5 分（区间尺度范围0～10 分）。 目前，该评分量表已被翻译成巴西版本［36］，且已被多国应用［37-38］，说明该量表在不同文化背景下有较高的适用性。

PFIT 的优点：①是一种安全、廉价、临床应用价值高的物理功能检测方法； ②具有较好的效度和临床反应性，能准确预测关键临床结局。 缺点：①不能很好体现认知、反应性、平衡度等功能指标的变化；②不适用于无法遵从命令的患者；③对肩关节的屈曲肌力和膝关节的伸展肌力的评判受主观判断影响， 在一定程度上限制了其在临床和科研上的应用发展。由此可见，PFIT-S 侧重强度耐力和活动能力的评估， 反应患者的身体功能， 建议ICU 对清醒且能配合检查的患者采用PFIT-S 进行物理功能检测。

2.6 电生理检查（electrophysiological recordings）

部分ICU 患者因意识障碍不能通过肌肉力量评估进行ICU-AW 的早期评估， 有学者开始将神经传导电生理检查运用于ICU-AW 的诊断评估中。电生理参数包括复合运动动作电位（compound motor action potential，CMAP） 幅度和持续时间、感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP） 幅度以及异常自发电位， 当CMAP 幅度＜0.43 mV［39］或CMAP 幅度＜0.65 mV［40］，SNAP 幅度＜17.6μV［39］时，可被诊断为ICU-AW。 WIESKE 等［39］研究表明，诊断标准中，CMAP 幅度＜0.43 mV 的敏感度为80.0%（95%CI 为52～96），特异度为75.0%（95%CI 为48～93）， 阳性预测值为75.0%（95%CI为48～93）， 阴性预测值为80.0%（95%CI 为52～96）；SNAP 幅度＜17.6μV 的敏感度为100%（95%CI为68～100）， 特异度为79.0%（95%CI 为49～95），阳性预测值为82.0%（95%CI 为57～96），阴性预测值为100.0%（95%CI 为62～100）；MOSS 等［40］的研究指出，诊断ICU-AW 时，CMAP 幅度＜0.65 mV 的敏感度为94%（95 % CI 为88～100 %）， 特异度为74%（95 %CI 为63～85 %）。WIESKE 等［39］关于应用电生理检查早期诊断ICU-AW 的可行性和准确性的研究发现， 尺骨和腓骨的运动神经以及尺骨的感觉神经的神经传导研究对早期识别非清醒重症患者ICU-AW 是可行的， 相较于常规肌肉力量评估，应用电生理参数可提前6d 确定ICU-AW 的诊断。

电生理检查的优点：①可以准确筛查危重症多发性神经病和肌病［40］，对ICU-AW 有诊断价值；②检查环节精简。 缺点：①需特定的设备和受过专业培训的人员，ICU 中不容易获得，耗时且昂贵；②技术质量不足， 易受肾脏代替治疗仪器或心脏辅助装置等的电干扰； ③敏感度和特异度还需要进一步研究［41］。 因此，期望电生理检查的开发与发展能使ICU-AW 评估流程精简化， 并促进危重患者ICU-AW 的常规监测。

2.7 神经肌肉超声评估（neuromuscular ultrasound，NMUS）

由于ICU 患者普遍意识不清，合作能力有限，尤其是入ICU 的第1 天，ICU-AW 的评估诊断往往会延迟。 因此，早期诊断ICU-AW 需要开发物理功能评估之外的评估方法。 NMUS 是未来诊断肌肉紊乱［42］和外周神经疾病［43］的可靠技术，该技术可检测肌肉萎缩和肌肉结构的变化， 通过超声造影技术显示肌肉厚度并推断其性质。 目前，对ICU 患者进行神经肌肉超声检查的研究数量有限，且这些研究并未区分ICU-AW 的有无，所以神经肌肉的超声变化是否为ICU-AW 特有并未明确，暂不能用于ICU-AW 的诊断。 2017年，荷兰学者WITTEVEEN 等［26］以MRC-SS 为参照标准，研究了NMUS 对ICU-AW 诊断的敏感性和特异性，结果显示，NMUS 对苏醒的患者ICU-AW 评估的准确性较差； 单次或多次NMUS 检验都不能早期诊断ICU-AW；特异性较高，但敏感度、阳性预测值和阴性预测值均很低。

NMUS 的优点： ①适用于所有入住ICU 的患者；②具有无创、耗时短等特点；③清晰地将患者在危重疾病中发生的肌肉变化以图像的方式呈现，并可通过计算机软件进行量化，比视觉评估更准确、客观。 缺点：①对医护人员超声技术水平有一定的要求；②图像采集设置、探头位置、超声仪器等方面的不同可直接影响NMUS 的结果［26］，限制了其在ICU-AW 诊断中的应用；③缺少对ICUAW 诊断的敏感度、 特异度的研究证据。 虽然MNUS 是目前早期评估ICU-AW 的研究趋势，但要使之成为系统化、 可重复性的ICU-AW 的评估诊断工具，需要更多更前沿的临床研究支持。

3 ICU-AW 评估工具研究现状及启示

随着ICU-AW 早期评估越来越受到国内外学者的关注，评估工具的开发、应用也逐渐成为研究热点。 FI 指数、CFS 以及后面开发的医院衰弱风险评分量表是针对老年危重症患者ICU-AW 的评估工具，MMT、HGD、PFIT 以及PFIT-S 侧重于危重症患者物理功能的测量， 而电生理检查和NMUS 则是未来ICU-AW 评估的研究趋势。 目前，国内外均未发布有关ICU-AW 的诊断 “金标准” 或专家共识，上述ICU-AW 评估工具中的MMT 是目前较为公认的ICU-AW 的诊断标准， 但因其需要患者有足够的意识水平进行配合， 使其在我国危重症治疗模式下具有局限性。 ICU-AW 的早期诊断困难，目前尚无特效治疗方法， 及时识别并尽量控制其危险因素是预防ICU-AW 发生的最有效措施。 动态获取患者肌力活动资料， 是早期识别ICU-AW的前提。 护士对ICU-AW 的早期识别可采用前文中相关评估工具， 如采用MMT、HGD 等对患者肌力进行准确客观评估，应用PFIT-S 对患者的强度耐力和活动能力进行评估， 必要时行电生理检查和NMUS。 此外，呼吸机功能衰弱也属于ICU-AW的一部分，TZANIS 等［44］研究发现，ICU-AW 可通过测量重症患者机械通气时的最大吸气压（maximum inspiratory pressure，MIP） 进行诊断， 当患者MIP＜36cm H2O 时可诊断为ICU-AW。 因此，最大吸气压力可作为ICU 护士早期评估患者外周肌力及识别ICU-AW 的间接方法。 由此可见，护士可采取多项指标数值综合评估，动态观察监测数值的变化，为医生做出临床决策提供帮助。

2019年，我国学者谢霖等［45］构建国内首个护士ICU-AW 培训体系，研究表明，通过多元化培训及考核方式， 可提高护士对ICU-AW 的知信行水平。 研究发现［46-47］，提高护士对ICU-AW 评估的认知水平，不仅能早期发现、及时干预，减少ICU-AW的发生，还可缩短患者机械通气时间及住院时间，减少病死率，提高患者生存质量，同时还在一定程度上避免医疗资源浪费。

目前， 我国相关研究滞后， 尚未研制出关于ICU-AW 的评估工具， 有关ICU-AW 的评估多以普通的活动量表及物理功能评估量表为工具，或直接使用结局指标， 如机械通气时间、ICU 住院时间等来表示。 虽然这些评估工具和结局指标能较好反映患者的康复水平及物理功能状态， 但无法评价治疗或康复过程中的物理功能的变化， 无法早期识别ICU-AW。 前文叙述外国学者研制出的ICU-AW 评估工具多， 且均具有较好的信度与效度，评估的侧重点各有不同，临床效果各有千秋。基于ICU 患者的特殊性， 国内学者可汉化这些较为成熟的ICU-AW 评估量表， 根据不同评估工具的适用条件， 结合国内ICU-AW 的理论研究及临床实践， 研制出符合我国国情的ICU-AW 评估量表， 为我国ICU-AW 的早期识别及干预提供可靠依据。

4 小结

尽管当前对ICU-AW 早期评估和预防的研究获得国内外学者的普遍关注， 但因目前的评估工具侧重点各异， 在ICU-AW 早期识别方面敏感性较差，且缺乏识别高危人群的评价工具［5］，评估的主观性使得结果可能具有偏倚， 给临床早期识别和诊断带来困难。 国内一项调查研究显示［48］，ICU护士对ICU-AW 的认知和实践情况较差， 且获得ICU-AW 相关知识的时间和途径有限，极大地限制了护士对ICU-AW 的早期识别、 评估及干预措施的实施。 因此，随着ICU-AW 早期评估的重要性获得国内专家、学者及临床医护人员广泛重视，国内学者应在当前ICU-AW 评估工具的基础上， 结合我国人口学特征及医疗环境， 构建符合我国国情的ICU-AW 评估工具及识别高危人群的评价工具，制订ICU-AW 护理评估标准化流程及效果评价工具。 此外，应定期开展ICU-AW 相关理论知识及干预技能的培训及考核，加强ICU 护士对ICU-AW的认知， 使其能准确早期识别并评估ICU-AW；加强多学科团队合作与交流， 共同关注患者早期康复及预后。