院内一体化救治体系在突发公共卫生事件处置中的应用——以236例急性化学毒物(光气)中毒为例

周小勇 申捷

突发公共卫生事件是指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[1],突发公共事件医疗卫生救援是指对突发公共事件导致的人员伤亡、健康危害的医疗卫生救援工作,其中医学救援是整个医疗卫生救援的一部分,强调的是医护人员在应急救援中应担负的职责与任务[2-4]。在具体处置过程中,应急管理是应对紧急事态所进行的决策、计划、组织、指挥、控制等活动,因此显得尤为重要[5]。由于群体伤的复杂性往往超出救护机构正常的急救处置能力,因此医院的卫生资源无法满足成批突发伤病员的急救需要,容易出现组织协调性差、应对不及时等各种忙乱现象,甚至影响其他常规医疗工作[6]。因此,如何积极有效救护突发公共事件中的群体伤病员、提升医院整体急救应对能力已成为重要的急诊研究课题[7]。

复旦大学附属金山医院地处上海国际化工城,有着应对突发事件应急救援40余年的管理和处置经验,是上海市化学伤害事故定点救治医院,负责华东地区数千家各型化工企业化学伤害事故的救治工作。是上海市公共卫生重点学科核化救治中心、上海市急性中毒救治技术培训中心、复旦大学化学伤害急危重病医学研究中心,拥有核化伤害快速检测与毒理分析技术支持平台、先进救援装备以及国内设备最为先进和配备最为完善的高压氧舱。借鉴国内外先进经验,采取规模化、一体化、实战化的方式,在临床救治的管理和具体实施方面积累了较为丰富的经验。

现结合我院在2017年处置的236例光气吸入患者院内救治的管理与实施实例,将我院应对群体性突发公共卫生事件的管理模式现报告如下。

一、资料与方法

1.一般资料:2017年5月3日,上海金山区中石化工建设有限公司在检修管路时发生光气泄露事故。截止5月7日,我院在事故发生4天内共接诊236例患者,其中5月4日接诊9例患者,5月5日接诊174例,5月6日接诊10例,5月7日接诊43例。236例患者中,男性232例,女性4例,年龄:20～59岁。伤情均为光气吸入反应,所有患者得到有效救治。

2.救治实施情况:(1) 一键式触发响应机制:5月4日上午9:43,第一批9名患者自行来院就诊,预检台护士询问病情、职业暴露情况,初步了解并统计人数后,符合群体突发事件启动标准,立即同步报告至科主任、护士长、医务部、应急办,并同时按照我院《突发公共卫生事件应急处置预案》启动相关流程,医务部立即组织职业病防治科、急诊科开展诊疗救治工作,根据接诊情况,当日下午汇总接诊专科医师意见:考虑化学物吸入可能,预判存在后续大批量患者来诊,需做好随时接诊准备。(2)高效统一的应急指挥体系:根据初步研判,预计来诊患者人数>100人,立即启动相应级别的应急预案,成立突发公共卫生事件应急管理小组,由院长任管理小组组长,相关职能科室负责人任组员。同时成立工作小组,由应急办主任担任工作小组组长,相关科主任担任组员。实行“院级-职能科室-临床”三级指挥管理系统。根据院外突发事件环境、上级管理部门要求、院内接诊患者具体病情综合协调,及时下达相关的救护指令,指示院内应急救援队成员AB角待命,全面负责救治工作的组织和管理。(3)标准化应急救治流程:在实施救治过程中,从院前衔接、预检评估、分类标识、伤员分区、分级护理、按需救治、分流转移,到设备仪器准备、药品血制品准备、检查路径规划、床位预先腾空、心理支持跟踪等每一环节均遵照SOP要求,流程落实到岗、工作落实到组、责任落实到人、规范实施救治,保障了236例患者均得到规范有效救治。(4)一体化院内联动机制:在处理5.4群体性突发公共卫生事件时,院内实行一体化联动机制,启动应急预案后,由应急管理小组将信息同步至后勤管理科、保卫部门、床位调配办公室、人力资源部、宣传科等相应部门,具体实施物资保障、秩序维护、床位准备、人员调配、通讯支持、信息发布、媒体接待等工作。由于一体化联动合作,本次事件并未对院内日常医疗工作造成明显影响,同时由于及时主动信息干预,亦未造成舆论压力和民众恐慌等现象。

二、结果

236例患者诊断包括吸入性化学性肺损伤、化学性肺炎、光气吸入反应、急性肺损伤(ALI)。均予以影像学检查、血生化监测、血气分析等辅助检查以充分评估化学物(光气)吸入后的损伤程度,并给予有效救治。其中4例低氧患者进入抢救室救治,迅速进行胸部CT检查、床边动脉血气分析以及脉氧监测等评估后,予以去除衣物、清洗表面皮肤毛发、冲洗眼部后,给予早期高压氧舱氧疗、早期少量短程糖皮质激素应用,4例患者症状均得到有效缓解,临床治愈4例并于36 h后出院随访。18名患者进入急诊留观病区救治,予以擦洗表面皮肤及毛发,并行眼部冲洗后,给予面罩吸氧并监测脉氧变化,18名患者上呼吸道及眼部症状在24 h内陆续缓解,临床治愈18例并嘱出院随访。2例患者冲洗眼部后在急诊临时观察区观察,同时予以鼻导管吸氧监测脉氧变化,于12 h后症状缓解无不适,以临床治愈病例嘱出院随访。

讨论:1.夯实基础,建立健全应急管理和处置体系。医院作为突发公共卫生事件的重要防治机构和感知部门,是事件中受害者就医的首要场所,也是全过程参与突发公共卫生事件处理的单位,医院应对能力的高低直接影响着整个突发公共卫生事件防控工作的成败,完善的突发应急管理和处置体系对于有效应对突发公共卫生事件、保障人民群众生命健康安全乃至国家安全和社会稳定均具有重要意义[8-9]。欧美国家不但有比较完备的公共安全管理应急处置法律法规体系,还有非常具体的应急预案、培训、机制等,比较熟练地将标准化管理模式应用于突发卫生事件所致的群体伤救护管理[10]。我国在应急救治的管理、处置方面起步较晚,缺乏统一规范和管理。

2.统筹协调,建立健全联动合作和管理体系。为了更好地准备和应对突发事件,医院之间应通过各种途径加强沟通、配合和协调,优化分配资源,统筹安排应急计划,实现各种应急信息的共享,可以避免出现各部门之间沟通不畅、条块分割等弊端。为了保证伤后“黄金1小时”内的有效救治,我们借鉴国际先进经验[11],结合自身地域特点,实行标准化统一管理,使得大规模群体事件处置总体安全有效,管理清晰有序。

3.明确职责,建立健全应急医疗救治体系。应急医疗救治体系的建设应包括应急制度建设、应急医疗卫生保健专业技术人才队伍建设、医院应急设施建设和专业设备的装配、医院内部应急管理系统建设。明确各部门职责要求,做好各级别响应和准备工作,有效提高应急救援能力水平。

4.未雨绸缪,建立健全实战演练体系。我院针对突发公共卫生应急事件定期开展集中培训、桌面推演、双盲式实战演练等工作,主要参照中国疾病预防控制中心于2013 年编制了卫生应急演练技术指南[9],建立整套演练流程,包括评估、安排、实施、数据采集和分析、总结报告等。实战演练可以有效检验突发公共卫生事件应急预案实施效果,是检验、评价和保持卫生应急能力的一个重要手段[12]。

5.科学谋划,建立健全监控和预警体系。构建及时、准确的监控及预警系统,突发公共卫生事件是一种小概率、高危害事件,既有事件发生的不可确定性又有事件先兆的可监测性特点,及早识别突发公共卫生事件的发生、迅速采取有效反应以降低事件造成的损失是突发公共卫生事件应对的主要目标之一[13]。我国应在现有监控预警系统的基础上,借鉴发达国家的经验,结合本国本地区的实际情况,有计划、有重点、分步骤地构建适合区域特点的、敏感的、高效的预警系统。

6.精心部署,建立健全交互式衔接体系。通过建立院前院内交互联络系统,以信息报送、现场实况、院前救治概况、病情数据等形式,我院能实现在突发公共卫生事件应急处置过程中的院前急救与院内救治的无缝衔接,这不仅为群体性事件中的危重患者抢救争取了宝贵时间,而且能够科学、有效、合理地利用医疗资源。我国急救体系尚处于起步阶段,应该借鉴国外经验[14],在符合实际的基础上,统一和规范院前院内急救的无缝隙衔接流程。