成人肱骨干骨折顺行交锁髓内钉治疗最新研究进展

张金存 方广文(通讯作者)

(天津市宝坻区人民医院骨科，天津 301800)

肱骨干骨折是常见的上肢损伤，约占全身骨折的3%-5%，随着交通事故的增加，近年来有逐渐增加的趋势[1-4]，其治疗常因伴随着骨折不愈合、畸形愈合、延迟愈合和患肢短缩等并发症一直是创伤骨科的临床热点。临床上最初手术肱骨干骨折的方法是切开钢板固定[5]，随着肱骨干骨折治疗观点的转变、固定器材的更新、发展和手术技术的不断提高，闭合复位顺行交锁髓内钉内固定的微创术式逐渐应用于临床治疗成人肱骨干骨折。本文就闭合复位顺行交锁髓内钉内固定治疗成人肱骨干骨折的最新研究进展综述如下。

因为肱骨干骨折可以成功的保守治疗，所以最初钢板切开复位变成交锁髓内钉闭合复位内固定治疗肱骨干骨折是比较有争议的，然而保守治疗需要严格的和经常的管理以及患者的坚持和配合，而且高动能伤常伴有严重的软组织损伤会对骨折的愈合产生一定的负面影响。髓内钉克服了保守治疗、钢板螺钉和外固定架治疗肱骨干骨折所伴随的缺点，成为肱骨干骨折治疗的新术式。早期的髓内钉虽然能达到较好的轴线复位、但对旋转控制不佳。交锁髓内钉为刚性髓内钉，主钉与两端锁钉交锁能降低骨折断端的旋转应力，交锁髓内钉推动了肱骨干骨折的微创手术治疗的发展，并拓展了髓内钉临床适应证。

Sanzana等[6]分析应用交锁髓内钉治疗52例肱骨干骨折的经验，李宁等[5]总结68例肱骨干骨折行闭合复位顺行交锁髓内钉固定的治疗效果，发现该方法治疗肱骨干骨折创伤小、并发症少、安全有效。何家强等[7]将该方法用于治疗不稳定肱骨骨干骨折，发现该方法是不稳定的肱骨干骨折的治疗中理想的术式，Kumar等[7]比较交锁髓内钉和钛板螺钉固定治疗各治疗15例肱骨干骨折的疗效，发现手术治疗肱骨干骨折因其能减少畸形、早期活动和促进愈合而应用越来越广泛，钛板螺钉因骨折愈合时间短、毗邻关节功能好、再次手术率低成为一个好的选择，而髓内钉因微创、感染少、桡神经损伤率低和内固定失效少而成为一个良好的替代方法。Zhang等[8]回顾分析锁定加压钢板和髓内钉治疗(AO/OTA 12-A and B)肱骨干骨折的疗效，发现2种方法能获得相似的临床效果，尽管髓内钉是微创术式，其并发症的发生率与锁定加压钢板相比无统计学意义。Wang等[9]比较髓内钉和加压钢板治疗肱骨干骨折，发现尽管二者在骨折愈合率、功能效果方面无明显差异，发现髓内钉技术简单、实用、微创，不破坏断端血运、减少了手术时间和失血、促进了骨折愈合、缩短了住院时间、减少了并发症的发生，钢板组再手术率和植骨率高于髓内钉组，因此作者认为髓内钉因其能加速患者康复和提升其满意度是治疗肱骨干骨折的较好选择。Zhao Jia-Guo[10]等发现闭合复位髓内钉、切开复位钛板和微创经皮钛板内固定技术3种方法治疗肱骨干骨折在骨不连、延迟愈合和感染方面无明显差异，与髓内钉相比，切开复位钛板内固定和微创经皮钛板内固定技术可显著降低肩峰撞击的风险，切开复位钛板内固定的医源性桡神经损伤发生率明显高于髓内钉和微创经皮钛板内固定技术治疗肱骨干骨折，作者认为综合来讲微创经皮钛板内固定技术可作为治理肱骨干骨折的首选方法。Liu等[11]比较应用钛板和交锁髓内钉手术内固定治疗肱骨干骨折的疗效，证实2种方法术后骨折不愈合率、感染风险和桡神经损伤几率相似，髓内钉组骨折延迟愈合率要高于钛板组，然而钛板固定组的假关节形成率10.3%较以前文献报道的3%-6%[12-13]要高，而髓内钉组未发现假关节形成的病例可能与其样本量比较小有关。Hu等[14]的meta分析发现桡神经损伤的发生率在钛板螺钉组显著高于髓内钉固定组。多数研究结果[15-16]证实2种方法治疗骨折愈合率没有显著差异，肱骨顺行髓内钉常伴随着较高的肩部残留疼痛、肩关节活动受限和肩峰撞击，其原因与髓内钉固定是切开肩袖有关。然而Kurup等[15]的研究结果证实无论应用何种内固定物术后6个月按照美国肩肘外科医生指数患肢功能无明显差异。Gonalves等[17]回顾性分析肱骨干骨折各种手术方法，包括常规切开复位钛板螺钉固定、微创桥接钛板固定和髓内钉固定，现有文献中报告各种方法均表现出较高的骨折愈合率、并发症较低，外固定架是伴有断端周围软组织严重损伤的高能量创伤所致的肱骨骨折治疗的最佳选择。Bisaccia等[18]比较钢板、交锁髓内钉和外固定架3种方法治疗肱骨干骨折的伤肢功能康复无明显差异，基于自身的研究结果，作者认为肱骨干骨折的固定方法选择应取决于术者的经验和患者的诉求。Cocco等[19]研究发现西安大略肩袖指数生活质量协议显示顺行交锁髓内钉治疗肱骨干骨折具有较好的结果，尽管平均分很高，但特定工作、运动和休闲的人群应用髓内钉仍然有较高的风险。Camarda等[20]研究电磁远端瞄准系统在肱骨干骨折髓内钉手术中的作用，证实了电磁远端瞄准系统在提高远端锁钉置入的精确率，但是与标准的影像透视徒手操作肱骨干骨折髓内钉固定相比，并不能缩短整体的手术时间。Han等[21]比较切开复位交锁髓内钉联合1-2道捆绑带环扎固定与传统闭合复位单纯交锁髓内钉治疗肱骨干骨折的疗效，发现前者并不会在增加骨折愈合所需要的时间，并不增加术后并发症的发生率，因此作者认为对于高度不稳定或闭合复位的肱骨干骨折，切开复位交锁髓内钉辅以1-2道捆绑带环扎固定是安全和有效的选择。程超等[22]应用钢板置于前侧内固定治疗肱骨干骨折交锁髓内钉术后无菌性肱骨骨不连41例，初步证实了该方法安全、高效、并发症少的优势，肯定了该方法的临床应用价值和前景。

在肱骨干骨折闭合复位交锁髓内钉治疗取得了良好疗效的同时，更应注意其潜在的并发症和局限性，该方法具有其他方法无法比拟的优势，临床应用上应扬长避短，严格掌握其适应证是成功的基础，熟练的操作技术和术后早期功能锻炼是获取良好临床疗效的关键。