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新冠肺炎患者和一线医务人员的压力应激与自我心理防护

2020-12-09吴正言罗林孙志辉昝艺谢愉

中华卫生应急电子杂志 2020年6期
关键词:医务人员情绪心理

吴正言 罗林 孙志辉 昝艺 谢愉

由2019新型冠状病毒(2019-novel coronaviruse,2019-nCoV)引起的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情爆发以来,相比较于其他群体,一线医务人员和COVID-19确诊患者更容易暴露在重大压力之下,从而出现较显著的心理应激反应(stress response)。大型疾病疫情暴发时的心理急救,是心理危机干预中的重要内容,受到世界卫生组织的重视和指导。本文以直接诊治患者的一线医务人员和COVID-19确诊患者为对象,参考各地出版的COVID-19心理防护手册[1-5],介绍这两类重点人群在疫情压力下的心理应激反应和自我心理防护方式。

一、应激反应与心理防护

(一)应激反应的概念

COVID-19疫情暴发以来,病毒的高传染性、生活的隔离限制、疫情防控工作的紧张与高强度,给民众和防控一线工作者带来了愈来愈显著的不良心理影响,甚至开始引发部分群体出现比较强烈的心理应激反应。

所谓“应激反应”,是指人们处在压力性环境中时(如地震、大型传染病、恐怖袭击等社会事件),大脑中会出现一系列的情绪和身体反应[6]。它可以帮助身体做好抵御潜在危险的准备,提高生存和适应能力[7]。多数人的应激反应不需外界干预,可自行消退并恢复正常;但也有部分人会陷入“过度应激反应”,造成功能损害。

(二)应激反应的心理干预

探索和挖掘应对压力的潜在资源,是处理应激以及心理自我防护原则的重要取向[8]。“资源取向”将个体的潜在资源分3类:内在资源(技能、视野、目标、兴趣、态度、知识、外表、记忆、信仰)、外在资源(工作、经济能力、爱好)和人际资源(伴侣和家人、朋友、医师),以帮助对方重新获得希望、自信和力量。

针对群体性应激反应的心理干预——危机事件应激管理(critical incident stress management,CISM)是一种综合性危机干预项目[9]。它强调危机前准备(primary prevention)、危机中干预(secondary prevention)和危机后干预(tertiary prevention)3个不同阶段的有机整合。(1)危机前准备包括识别和缓解病理性应激源,通过事先的常规培训及心理教育,进行人员和队伍的准备。(2)危机中干预包括识别和缓解急性应激和功能失调症状。(3)危机后干预则强调对危机后重点人群进行持续跟踪和针对性的心理健康治疗与康复服务。

对于个体的心理危机干预来说,更好地识别和缓解应激源,采取措施减轻急性应激和功能失调,是重要的心理防护内容。基本的心理防护措施包括:合理安排生活作息,训练转移注意力和放松方法,避免过多信息负荷、学习接纳和承受情绪的方法,建立人际关系支持网络以及在感受恐惧和保持希望之间维持平衡状态[9]。

大型疾病疫情暴发时的心理急救,是心理危机干预中的重要内容,受到世界卫生组织的重视和指导[10]所谓“心理急救”,是指可用于减轻因生物灾害事件所带来的初期不适感的心理学方法,通过实施多层次的心理和行为干预,可快速时有效地缓解心理应激中的焦虑、紧张等,逐渐增强社会适应功能[11]。这次新冠疫情中,相较于其他群体,一线医务人员和COVID-19确诊患者更容易经受巨大压力应激。

二、COVID-19患者的心理应激反应和自我防护

面对有潜在致命性的2019-nCoV,确诊或疑似患者可能会害怕被感染后的后果。他们在隔离期间可能出现孤单、烦躁、愤怒、焦虑和抑郁等情绪[12]。对于一些重症患者,呼吸窘迫导致的生命危机,更容易带来强烈的创伤经历。

(一)心理创伤体验的临床表现[1]

1.情绪体验:肺炎会造成发热、乏力、呼吸窘迫等躯体症状,这本身就可以给人带来焦虑、抑郁的情绪。大部分人在躯体症状好转后,这些负面情绪也继而舒解,部分人负面情绪持续的时间更久。在防感染扩散的隔离期间,患者也会出现很多消极情绪,主要包括:(1)恐惧感:在严格封闭的环境中,看到医务人员全副武装、忙忙碌碌,病友都戴口罩、卧床吸氧或痛苦呻吟,容易陷入恐惧绝望中。(2)失控感:陌生的周围环境,受限的行动范围、人际交流及吃穿用度,医师何时进门、做什么操作,都在自己的控制范围之外。这造成患者会产生强烈的自我失控感。(3)压抑感:看不到房间的外部环境,看不到医务人员的面部,只能看到标准防护服,这会产生憋屈压抑的心理。(4)愤怒感:病毒是看不见、抓不到的,愤怒就指向周围或者指向自己,表现为“破罐子破摔”,不积极寻求治疗,甚至回避和抗拒治疗。(5)羞耻感:因其传染性,患者可能担心自己受到歧视、被标签化。

2.认知思维:(1)灾难思维:觉得一切都是糟糕的,生病是老天不公平,灾难无法挽回。(2)偏执思维:将工作人员正常的严肃行为看作是针对自己,敏感多疑、易较真。(3)自责思维:过度认为是自己错误行为导致生病被隔离,反复想问题和事情。

3.行为反应:(1)强迫挑剔:有些人会反复洗手,挑剔环境卫生,反复要求医学检查,反复确认是否安全,挑剔病友或医务人员的行为。(2)拒绝回避:有些人拒绝服药,拒绝病房活动,不愿与人接触。(3)过度依赖:有些人变得过于依赖家人、医师,无法独立做些力所能及的事情。

(二)患者的自我心理防护措施

1.设定自我心理防护目标:避免过度悲观、恐惧或掉以轻心。一旦觉察到负面心理反应,应保持自我监控和管理,避免负面情绪不断积累;同时,在心理稳定的基础上积极配合治疗。

2.确诊初期的心理防护内容和方法:(1)克服确诊初期的情绪冲击:对于疾病,人们常会依次出现否认、愤怒、抑郁无助、最后求助的不同反应过程,这是可以理解的。患者要先意识到自己处于这种情绪里,通过合理通道表达,想想如何调动自己、家人及医院资源帮助自己。刚确诊无法接受时,可先找个能让自己感觉安全、有倚靠的地方坐下,深呼吸,稍微冷静后给自己最亲近信赖的人打电话,告诉他自己的情况,表达此时需要他们的支持;待心态稍微平复后积极配合医护人员检查、隔离以及治疗。(2)利用放松技巧调整焦虑情绪:对于有些焦虑患者,如肺功能允许,可做一些深呼吸练习。舒缓的呼吸节律能帮助放松神经,使身体和心理弹性较好地恢复。还可以听放松音乐、做冥想和身体放松练习及适当地向家人倾诉。(3)利用温暖和希望化解抑郁:对于一些忧郁的患者,调动其对生命的希望和活力更重要。家人和医务人员的理解与共情会让患者感受到更多的温暖,从而肯定自身的生命价值。让患者感到不是自己一个人战斗,有家人、朋友和自己一起,还有医务人员夜以继日陪伴和奋斗。了解一些被确诊但治愈的病例,建立治愈疾病的信心。(4)合理宣泄内心的愤怒情绪:对于一些愤怒的患者,适当宣泄释放是有益的调节方式。如果呼吸不受限,可进行“短吸长呼”的呼吸练习,把愤怒用呼气努力吐出。也可想象愤怒像气球,从前胸飘出身体,把它放在离你较远的距离,看它逐渐充满并爆掉,让愤怒释放出去。如条件允许,可跟家人、朋友电话沟通,或请医务人员陪伴交谈。

3.治疗期间自我防护的内容和方法:(1)规律的生活作息:尽量把每天时间安排满,给自己列“课表”时生活节奏保持紧凑。(2)自我监测和评估情绪:可通过自问来完成自我觉察。比如问自己:目前情绪有哪些?哪些占主导?情绪符合事实吗?合理吗?有帮助吗?对我和周围人有什么影响?我能做些什么?还可以运用情绪日记接触情绪。比如每天写一写印象深刻的事或情绪:当时发生了什么,当时的想法、情绪反应和行为反应等。也可以调整心态,把隔离期间看成更多接触内心的时间,通过自我对话的方式自我激励。更为专业化的方法是用一些自评量表工具定期评估焦虑、抑郁、创伤体验等心理症状。(3)针对具体的内心不安,可主动询问医护人员:对没确定答案的问题,可关注但不要自己反复想。学会在一定程度上忍受未来不确定性,活在当下,为所当为。人都有获得掌控感和隐私的需要,当被失去掌控感的负面情绪严重困扰时,可与医护人员协商,以保证在某些时间内自己不会被打扰。(4)放松训练:用想象力、隐喻和冥想,激活自我安抚能力来帮助自己。可以想象一个内心安全的地方,走进它,观察它,感受它,并保存和守护在安全之所的感觉。比如,想象一片让自己感到舒适的风景,想象风景中有一棵树,走近树,拥抱它,连结它,融进它,以树的身份感受自己通过根从土壤中吸收营养,通过枝叶吸收阳光和空气,感受天空和空气的养分在体内结合生长,感受生命力量的勃发。(5)获得他人帮助和人际支持:通过视频、音频通话,或带上家人的照片等方式中得到重要情感支持。在彼此方便和愿意的情况下,患者也可以从医师处获得理解和共情。有条件的话也可以接受心理咨询和心理援助。

4.康复后回归社区的心理干预途径和方法:(1)康复患者可以做到:避免、减少或调整压力源,避免接触道听途说或刺激的信息;降低紧张度,和安全、耐心的亲友谈话;规律饮食作息,适当运动,照顾好身体;听音乐,学习打坐、瑜伽、太极拳或肌肉放松技巧;不自我孤立,多与亲友邻居同事或心理团体成员联系交流感受;必要时求助心理专家和精神科医师。(2)亲友相邻可以帮到:关注康复者情绪,了解和接受他的情绪;尊重他的复原步伐,不要急于帮他恢复“正常”情绪;提供安全协助(包括资源、信息);协助康复者评估问题,找出适当的解决方式;若需要则协助找专业人员处理。

三、一线医务人员的心理应激反应和自我心理防护

奋战在疫情第一线的医务人员也会面临大量压力,包括高感染风险、防护设备短缺、工作负荷高、受挫、歧视、隔离、患者负面情绪、与家人缺少接触和耗竭感等[13]。正确的自我认识和及时的心理干预可以帮助一线医务人员保持心理健康。

(一)非常态工作下常见的心理应激[1,5]

根据我们对苏州市一线医护人员的线上心理应激调查发现,一线医务人员在情绪体验、认知思维和性反应上会出现以下情况:

1.情绪体验:(1)害怕恐惧感:因受到来自社会和家庭情绪的影响,有些医护人员一步入医院大门就会出现心率加快等症状,这与家人的反复叮嘱有关,尤其在看到重症监护病房(intensive care unit,ICU)里全是高流量吸氧的重症患者时(平时极少见到的),也会出现害怕的心理——真的害怕自己会被传染,变成与他们那样。这使得一些医护人员担心和过度关注自身健康状态。(2)左右为难感:有对家人想念、担心和自责的矛盾情绪。(3)疲惫无力感:尽己全力但事情难以由自己掌控,有时觉得疫情漫长无期。(4)心理挫败感:看到患者病情加重或离世时觉得自己不称职,有内疚感。(5)过度亢奋感:工作时过于兴奋,拒绝合理休息,不能很好保证自己的健康等。(6)工作耗竭感:工作量大,体力下降,饮食睡眠不规律,身心疲惫、精力耗竭。(7)紧张焦虑感:其他科室医务人员支援抗疫之初,由于不熟悉病房环境和防护步骤,会有紧张不安的感觉,感觉无法应对,缺乏工作信心。(8)孤独寂寞感:担心传染家人,下班后不能回家与家人见面,感到寂寞无助。

2.认知思维:(1)过度批判自己:不能接纳自己脆弱,过度指责和批判自己。(2)反复思索:担心自己失去控制,反复思索,过度准备。(3)夸大化:夸大一次救护失败的影响,觉得所有工作都白费了。

3.行为反应:(1)抱怨和苛责他人:有的医护人员感到医疗现实不如人意时,容易出现对别人的指责、不满意,言语尖刻。(2)自我封闭:有些人会过长时间一人独处,不想和回避交流,独自承担痛苦。(3)物质滥用 :一些人会增加吸烟量,通过过度饮酒缓解压力。

(二)一线医务人员的自我心理防护措施

1.设定自我心理防护目标:不是要求绝对没有心理困扰,而是保持在可控范围内。必要时寻找可用方法来保障情绪的稳定性,恢复自控力,保证在非常态下的医疗工作时的注意力和应对力。

2.理解心理应激反应的影响:(1)医务人员需要理解心理应激反应也会产生积极的影响:①对自我健康的焦虑有利于医务人员对自身风险更好觉察,更加关注个人防护。②患者的处境会自然激发医务人员强烈的助人动机,帮助医务人员更好地了解患者的病情变化、学习相关知识,提供更好医疗照护。③意识到自身能力的微小和局限后,医务人员更能意识到团队重要性,因此在工作中有更强的意愿与同事合作、信任同事,这有利于增加团队的凝聚力。④发现问题并提出整改建议也给管理者更多改善细节和系统思考主次方向的机会。(2)医务人员同时要意识到过度心理应激反应会有消极影响:①非常态下的工作使人变得较为亢奋,有时甚至会忽略对自身生理需求和心理需求的照护,长此以往,难以应对持久高压的工作。②当怀着满腔热忱和勇气投入到抗击疫情的工作中时,如果过度表达挫败、怀疑、失望的感受,需警觉情绪的“传染性”,以免影响工作氛围,甚至影响团队士气。

3.做好压力下的自我心理监测:可使用一些自评工具,如三维评估量表、压力来源问卷、职业耗竭量表、事件影响量表、综合生理心理社会功能评估问卷、宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表等来完成自我监测。在心理监测中主要需注意“三维一态”:(1)情绪维度:情绪的稳定性与自我控制能力。(2)认知维度:工作时注意力能否集中在目前的任务上,解决问题与做决定的能力是否正常,对疾病诊治的认知与现实是否相符。(3)行为维度:能否适当应对目前非常态下的医疗工作,能否保持正常必要的工作能力。(4)应激状态:在工作中是否遇到紧急情况,如突然调动岗位、重大人员伤亡事故、某同事死亡、患者死亡、患者自杀等。

4.自我心理防护的内容:(1)减少对被感染的恐惧:更新疾病及防疫的专业知识信息,增加对疾病诊疗与防控手段的确定性。少刷手机和新闻,减少过量负面信息摄入。生活中学会“放一放”。做到每天定时浏览权威媒体新闻,每次时间不超过3 min,总时间不超过1 h。(2)避免工作枯竭状态:合理排班,提前计划。对工作做好心理预期,避免临时安排工作。保证基本生理与健康需要,如充足的营养、新鲜的食品等;找到短暂休息放松的方法,如在不影响工作情况下保证充足的睡眠;监测自己的身体健康状态;保障空余时间充分必要的放松和心理状态的恢复,积极调节情绪,适当进行运动。(3)处理挫败无力感:接受不完美和失败。医学不是万能的,而是“偶尔治愈、常常帮助、总是安慰”。医务人员要尽力救治患者,但不必事后挫败,打压责备自己。(4)接纳和关照自己的情绪:允许自己有情绪感受,适当“示弱”,告诉自己哪怕有强烈情绪也正常、自然、能耐受,等应激反应过去后会恢复。不需自我贬低或“逞能”。可以运用因人而异的渐进式肌肉放松、正念身体扫描练习[13]、积极自我陈述等心理调节方法。其中正念身体扫描是让个体舒服地坐着或站着,觉察呼吸以回到当下时刻,从头到脚想象自己“扫描”身体的各个区域。“扫描”过程中,个体在身体各区域依次停留并觉察所有感觉,包括任何紧张和不适,让身体变得更柔软,让心灵自由自在,不作任何努力、不控制。(5)完善人际支持网络:与家人和朋友保持必要的联系,与同事之间互相检测、支持和鼓励,彼此相互交流心理防护经验。

5.从他人处获得帮助和资源:(1)如有志愿者,可请他们帮助提供一些生活需要的方便,如采购、传递信息等,尽可能减少自己的后顾之忧,从而可以安心投入工作。(2)如能向上级人员和管理者反映工作排班与计划、饮食起居、休息区设施等的合理想法,应可以对工作、生活和心理预期更有把握性。(3)可从机构安排的岗前业务培训中得到一些心理防护知识与技能。(4)当以上自我监测评估量表分数超出正常范围时,应从主动向心理专业人员寻求现场或热线的心理支持与帮助。

四、总结

本文从认知、情绪、行为三个维度,介绍了COVID-19患者和一线医护人员在COVID-19疫情下的心理应激反应。在心理应激反应的基础上,我们讨论了患者和一线医护人员的相应的心理防护方式。

目前,对于公共卫生事件下的心理应激反应与心理防护日益得到重视。对于需要干预的对象,最初只关注受害者与受害者家属,后来也开始重视医护人员和防疫人员。2008年,卫生部颁布了《紧急心理危机干预指导原则》[14],将心理危机干预的目标人群分为亲历灾难幸存者、灾难现场目击者、幸存者或目击者的亲人及后方救援人员四级[15]。比较全面地涵盖了心理干预的对象。

虽然公共卫生事件心理应激干预研究近期发展很快,但是还有一些局限:(1)公共卫生事件中的心理应激评估标准较笼统,尚没有科学、统一的心理应激评估体系,很多情况下仅仅依靠问卷调查和描述分析,研究手段比较单一,缺乏客观统一的标准。近期可穿戴设备技术的发展和广泛推广,使得心理应激的测评手段有了新的突破,是未来的心理应激评估的重要方向[16]。(2)公共卫生事件中的心理应激干预,更多着眼于事件发生时,对事件发生后的干预计较少。这次COVID-19疫情事件长,波及范围广,后续影响大。目前,疫情防控从一级响应改为二级响应,大量人员复学复工。但“后疫情”时期并不轻松。如何在维持稳定有序的社会生产生活基础上保障健康安全,新的形势和挑战也会带来新困难、新压力。(3)公共卫生事件心理应激干预缺乏系统协调,规范化体系建设有待进一步提升。既往心理危机干预比较零散,都是针对单一系统进行。而重大公共卫生事件涉及到社会多个系统、成分、人群,目前还缺乏一个全市统合、协调一致的心理危机干预工作网络。在类似COVID-19疫情这种重大公共卫生事件的心理应激干预中,协作机制的问题更加充分暴露出来,整合与规范化工作显得尤为重要。

公共卫生事件下的心理应激干预,在未来依然有广阔的实践和理论前景。未来的研究会集中在扩展心理应激评估手段、整合心理干预各类技术、建立和完善标准化心理干预体系方面。

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