急诊内科昏迷患者的临床分析

冯小鹏 谢昭鑫 张艳玲

急性昏迷是一种可危及生命的潜在急诊重症,是患者进入急诊内科治疗的一个重要原因。根据以往的研究[1-2],大约5%的急诊内科患者出现昏迷。一般来说,昏迷的病因可分为原发性(如基底动脉闭塞)和继发性(如脓毒症)中枢神经系统疾病;创伤性和非创伤性昏迷。神经学、毒理学、精神病学、传染病学或代谢性疾病是昏迷的潜在原因[1]。昏迷患者的病死率很高,大部分幸存者可留有长期严重的后遗症[1,3]。尽管到急诊内科就诊的急性昏迷患者数量较大,但对昏迷患者进行分类统计的研究却很少[4-6]。笔者回顾性分析了2016年9月至2018年8月在惠州市第一人民医院急诊内科就诊的不明原因急性昏迷患者的诊断、潜在病因和预后,以期为其快速确诊和开展精准抢救提供依据。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)经格拉斯哥评分量表(glasgow coma scale,GCS)确定昏迷程度。(2)病历资料完整。排除标准:(1)癔症患者。(2)精神疾病患者。

共纳入2016年9月至2018年8月就诊于惠州市第一人民医院急诊内科,以“急性昏迷”为主诉的424例不明原因急性昏迷患者为研究对象,进行回顾性病例分析。

二、方法

本研究在惠州市第一人民医院急诊科进行,所有进入急诊室的患者首先由临床经验丰富且经过专门培训的护士根据急诊严重指数(emergency severity index,ESI)进行预检分诊[7],以快速确定患者病情,并使医疗资源应用最优化[8-9]:ESI结果为1级,反应时间为立即;ESI结果为2级,反应时间<10 min;ESI结果为3级,反应时间<30 min;ESI结果为4级,反应时间<90 min;ESI结果为5级,反应时间<120 min。

所有患者的一般资料、分诊相关信息、入院情况、病因诊断、转归等临床信息以office 2010 进行电子数据保存,最后使用电子病例检索系统筛选搜索出以“急性发作”和“昏迷”为关键词的就诊患者和治疗信息。

研究期间,惠州市第一人民医院急诊内科共接诊75 098例患者,与昏迷有关的主要常见症状有脑血管疾病症状[2 598例(3.5%)]、癫痫发作[1 296例(1.7%)]、偏瘫[1 162例(1.5%)]、发热[950例(1.3%)]、中毒[384例(0.5%)]和脱水[168例(0.2%)]等。经筛选得到符合纳入标准的患者共计478例,排除发病时间>24 h的14例和以神经系统主要症状(如偏瘫)或明显潜在病因(如疑似癫痫发作)引起的晕厥患者40例,最终424例昏迷原因不明的患者入选。对最终纳入的患者进行三间分布、病因、诊断、治疗及预后分析。

三、观察指标

(一)三间分布

对纳入的研究对象进行年龄、性别分布,季节分布,地区分布以及就诊方式等情况进行统计与分析。

(二)入院情况、确诊方法及病因诊断

入院时对所有患者进行ESI、美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)以及GCS评估病情的严重程度。汇总统计所有纳入患者的诊断及常用的确诊手段。

(三)临床处置与转归

统计分析所有患者从入院到首次接受医疗处置的耗时,是否进行气管插管、心肺复苏等特殊操作,以及患者经过急诊科处理后的转归和最终转归。

四、统计学分析

结 果

一、急诊不明原因昏迷患者的三间分布

424例不明原因昏迷患者的主要就诊症状和三间分布情况见表1。可见不明原因的昏迷主要发生于中老年、乡村人群,且发病时间较集中于春冬季。

二、入院情况及诊断

(一)入院严重程度评估

92.0%(390/424)的急诊不明原因昏迷患者的ESI分级为1～3级。相比在急诊科就诊的其他类型患者,此类患者发生昏迷的程度更重,以轻度[(GCS评分15分占32.6%(138/424)，GCS评分13～14分占29.7%(126/424]为主。28.1%(119/424)的患者有神经功能缺损,且大多数出现运动障碍[56%(47.1/119)]、失语症[40.3%(48/119)]和构音障碍[30.2%(36/119)]。62%(74/119)的新发患者有局灶性神经功能缺损。见表2。

表2 424例不明原因昏迷患者入院严重程度评估

(二)常用确诊手段

急诊昏迷患者的常见诊断依据为体格检查、病史(现病史、既往史、个人史、家族史)、临床检验、脑部影像学检查、腰椎穿刺和脑电图,但只有少数患者[15.1%(64/424)]可在急诊室处理后立即明确诊断。23.1%(98/424)的患者最终经由脑部影像学检查确诊,25.0%(106/424)最终由结合体格检查与检验结果的方法完成确诊。88.9%(377/424)的急诊不明原因昏迷患者在急诊室完成了头颅电子计算机断层扫描(computed tomography,CT),32.1%(136/424)的患者采用电子计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)检查了脑血管闭塞的情况,19.3%(82/424)的患者完成了腰椎穿刺脑脊液检验,22.6%(96/424)的患者在治疗期间进行了脑电图检查,19%(81/424)的患者进行了脑磁共振检查。

(三)病因分析

引起昏迷的病因主要分为原发性脑病[44%(187/424)]和全身性疾病[56%(238/424)]。常见病因:(1)脑血管疾病:其中以缺血性脑卒中最为常见;其次为颅内出血,主要为脑内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血和脑室内出血为主;短暂性脑缺血急性发作也占有一定比例。(2)感染:最常见的为肺部感染,其次为中枢神经系统感染、尿路感染、消化道感染、脓毒症和不明原因感染。但需要注意的是在这60例感染患者中只有22人接受了腰椎穿刺检查,因此并非排除了中枢神经系统感染的患者都可诊断为全身感染。(3)中毒与其他。(4)癫痫发作。(5)代谢性疾病。(6)精神疾病。各病因的分布及其他病因详见表3。

三、临床处置与转归

从患者入院到首次医疗接触的平均时间是17 min(5～23 min),其中,ESI 0～1级患者从入院到首次医疗接触的时间为 0～ 17 min,平均耗时(9±10.6)min;ESI 2级者平均耗时(18±11.2)min;ESI 3～5级者耗时>19 min,平均耗时(21±13.2)min。

因病情危重进入重症监护室接受治疗的患者占15.6%(66/424),只有不到一半的患者最终可以康复出院[47.6%(202/424)]。许多患者在出院后仍需继续治疗,如康复训练[35.4%(150/424)]或在养老院继续治疗[14.5%(61/424)]。见表4～5。

讨 论

一、应对不明原因的昏迷患者,多学科协作才能提高诊断和救治效率

昏迷这个大概范围的模糊诊断，使得院前救援服务或分诊人员在紧急施救过程中将所有意识障碍患者的病因诊断局限在了某个单一专科,如神经病学、内科学、外科或精神病学。但本研究结

表3 424例不明原因昏迷患者的病因分析

表4 424例不明原因昏迷患者的短期转归

表5 424例不明原因昏迷患者的最终转归

果表明:(1)大多数昏迷患者最终在住院期间明确诊断;(2)急性昏迷患者的病因诊断谱广,常需多学科协作以快速明确诊断。(3)昏迷患者的病死率很高,但最终预后取决于潜在的病因。(4)昏迷的最常见原因是脑血管疾病、感染、中毒、癫痫发作、代谢性疾病和精神疾病。(5)中枢神经系统的继发性损伤引起的意识障碍与以中枢神经系统为主要损伤引起的意识障碍一样常见。这些结果与以前关于非创伤性昏迷流行病学研究的结论基本一致[3-4,10]。因此,跨学科协作对于提高急诊昏迷患者的病因诊断效率和准确率是有益的。基于这一理论基础,惠州市第一人民医院对所有入院ESI评估在3级以下患者的诊治均由急诊内科、神经科和放射科医师组成的团队共同完成。不同于其他疾病(如心脏骤停、多发伤、疑似细菌性脑膜炎或脑卒中等),急性昏迷诊疗相关的严格诊疗指导方针相对缺乏[17-21]。笔者建议对这类患者的初步诊治应为跨学科的多维度处置流程:如果患者的循环、呼吸功能不稳定,则按ABCDE流程进行心肺复苏,同时完成血气分析及其它床旁血液快速检测;神经科医师负责对患者进行快速的神经学检查;急诊内科医师则主要负责常规体格检查(包括心、肺功能的评估),必要时行床旁心脏和腹部的快速超声波检查。如果在初诊10 min内没有明确的诊断方向,应立即行CT检查辅助诊断。

二、有效的病情评估可帮助有限医疗资源的合理分配

本研究的一个创新点是基于病情评估的患者分流:通过ESI分诊来筛选真正的紧急情况,以高效分配有限的医疗资源。ESI是美国用于急诊分诊的工具,它从病情危重度和所需资源角度为急诊患者的分类提供了一种方法。与急诊患者的病死率密切相关[16],可帮助识别大多数死亡高位风险的患者:ESI 1级和ESI 2级者为有生命危险的患者,而被分为ESI 4级和ESI 5级患者的生存概率更大。本研究纳入的患者多处于死亡高危风险状态,急诊和住院病死率分别为1.4%(6/424)、14.8%,且大多数高死亡风险的患者可通过早期ESI分级正确识别。

此外,对昏迷患者的评估不仅要包括定性评估,还应该包括定量评估。临床常使用GCS评分对患者神经系统功能受损的严重程度进行评估——患者入院时的昏迷程度与病死率相关,重度昏迷患者的病死率甚至可高达26%[11-15]。但昏迷程度低也不能被认为就不会发生生命危险。根据笔者的经验,对入院时GCS评分低但存在中枢神经系统的原发性损伤或新的局灶性神经系统损伤者,气管插管和复苏仍是必要的。但在临床实践中,也不提倡单纯地依靠GCS评分结果来判断病情的严重程度,而应该结合症状、体格检查和辅助检查来综合判断全面、真实的病情。在本研究纳入的424例研究对象中,有1/3的患者GCS评分15。这可能是由于医师在对患者进行第一次医疗接触与评估的时间比分诊晚,患者的病情可能已经较前有所好转了。

三、根据流行病特点快速锁定原发病因是有效救治的关键

对本研究纳入的424例不明原因昏迷患者的三间分布分析,不难发现,中老年患者是急性昏迷的高发人群。随着人们生活方式的转变,心脑血管成为我国中老年人群的多发、常见病,且患者的发病年龄呈低龄化趋势,发病率不断升高。在本研究中,由心脑血管引起的昏迷患者占比之和为高达28.3%(120/424),仍然是导致昏迷的最主要病因。其中,城市中以脑梗死、急性心梗引起的昏迷尤为常见;乡村患者则以脑出血为主。因此,急诊医师在接诊中老年急性昏迷患者时,可结合此患者群的疾病谱特点,优先排除心脑血管疾病引起的昏迷,从而帮助快速确定病因,明确治疗方案。有研究表明[22-23],在经认证的脑卒中中心治疗患者的病死率比未经认证的地方医院有所减少;其实,大多数急性昏迷患者在我院内通过脑卒中绿色通道就诊,进行首次医疗接触的平均耗时甚至更短。所有患者急诊处置的平均治疗时间为3.4(3.1～5.7)h,急诊平均停留时间6.2(5.3～7.9)h。在院前或急诊室进行气管插管的患者占17%(72/424),接受心肺复苏者占5.9%(25/424)。同样,在经认证的胸痛中心治疗,可改善急性心肌梗死等患者的预后[24]。这是因为,在脑卒中地图覆盖的区域内,经认证的医院从各个环节减少院前、院内的延误,实现了“3个1 h”的急救时间窗[25]。因此,为充分发挥这些医疗体系及条件都相对成熟的经认证医疗单位的作用,每个认证中心都必须与其他们医联体达成双向转诊协议[10,26-27],建立一个急性昏迷的预警机制,组建以神经科医师为主导的跨学科专业化治疗团队[5],从而实现在患者到达前就可迅速启动处置流程,降低急性昏迷患者的病死率。

值得注意的是，中毒在本次病因分析中有比较高的占比,为9.0%(38/424)。随着乡村城市化进程的加快及人民生活水平的提高和我国进入老龄化社会,有机磷中毒患者明显减少,急性酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒及低血糖引起的昏迷明显增多。冬春季,在农村及城市城乡结合部,一氧化碳中毒引起的昏迷患者较多。

四、总结

总之,不明原因的昏迷患者有较高的病死率,应提高对这类高死亡风险和不良预后群体的警惕。急性昏迷患者病因复杂,神经系统疾病仍是其最常见的病因之一。为了提高对这类患者的临床疗效,脑卒中中心的专业化、标准化诊治是迫切需要被有效利用和完善的。但本研究也存在一定局限:由于采用了检索主诉关键词筛选研究对象,使得研究者并没有找到所以昏迷患者来院就诊的主要临床症状,这是因为有些患者可能以其它症状作为主诉进行了就诊。本研究的数据也支持这一结论:有些患者引起昏迷的原因不止一个,如糖尿病合并低血糖导致的昏迷占5.2%(22/424)。又因为并非所有的昏迷患者都接受过腰椎穿刺,因此不能排除肺炎引起昏迷的患者是否合并有中枢神经系统感染。