常州市院前急救和院内救治无缝衔接的现状与展望

2020-03-22杨叶华飞刘宏波路剑新周军柯海燕王鹏飞冷烽秦国良

中华卫生应急电子杂志 2020年6期

杨叶华飞刘宏波路剑新周军柯海燕王鹏飞冷烽秦国良

院前急救、院内救治无缝衔接作为影响急救医疗服务体系(emergency medical service system,EMSS)服务质量的一个重要环节,已受到越来越多急救医学界的关注与重视[1-2]。院前急救、院内救治无缝衔接是通过运用适当的管理模式、信息技术及调度机制,将院前急救、医院急诊科、重症监护室(Intensive Care Unit,ICU)或手术室或专科病房三者有效联络及协同起来,从而形成绿色、畅通的生命通道。其目的是为了缩短患者从发病到得到有效救治的时间,科学、合理地利用医疗资源,从而提高急危重症患者的急救质量和抢救成功率,降低患者的病死率、伤残率[3-5]。本文旨在通过总结常州地区近年来院前急救、院内救治无缝衔接的做法与经验，分析目前存在的问题，借鉴国内外先进经验，从而提出进一步完善院前急救、院内救治无缝衔接一体化急救模式的建议与设想，以实现更为快速、有效的医疗救治。

一、常州市医疗急救中心无缝衔接的做法与经验

2007年前,常州市医疗急救中心(以下简称市急救中心)急救人员主要通过无线对讲机、移动电话与调度中心联络,如遇紧急事件,再由调度中心与院内急诊联络:2008年开始使用纸质院前院内病情交接单:同年投入并使用ZX120院前急救信息预告知急诊室无线网终端系统,它是“120”急救调度指挥系统,是集有线、无线、计算机网络、卫星定位于一体的现代化数字集群通信系统[6]。接警台的电脑、救护车车载终端显示器及往送医院急诊室终端显示器都可以实时显示患者呼救地址、主要呼救信息及患者基础信息等,使得院内医护人员提前做好充分地接诊准备并可缩短院前院内交接时间[7]:2012年救护车上增设三方语音技术功能,使急救人员在到达现场前就能与求救者直接通话,同时调度指挥中心启用GIS地理信息系统,便于“120”能更好地掌握求救地点。

2016年市急救中心与南京中医药大学附属常州医院常州市中医医院(以下简称市中医医院)胸痛中心、苏州大学第三医院常州市第一人民医院(以下简称市一院)脑外科卒中中心分别建立了“急性胸痛救治”和“脑卒中救治”两种特殊病种的院前急救、院内救治绿色通道。与以往患者使用救护车进行急救转运,被直接送至急诊室进行交接、而后实施院内救治不同,一旦患者或家属在第一时间发出疑似上述两种疾病的求救信号,急救医师立即电话联系现场,指导第一时间自救:急救人员到达现场后,初步问诊、查体后行18导联心电图检查或行院前卒中评估,确诊或怀疑为急性心梗或急性脑卒中时,边按“胸痛”或“脑卒中”常规院前急救处理边转运,并同步将病史、心电图报告或卒中评估报告及急救处置结果通过微信群告知院内胸痛中心或卒中中心医护人员:院内医护人员根据院前医护人员提供的基本信息进行实时分析、指导并提前做好救治准备。

笔者选取救治于市中医医院的急性心梗患者657例，其中男性523例，女性134例；年龄35～70 岁，平均(61.73±13.59)岁；将2015年1月至12月期间实施“急性胸痛救治”院前急救、院内救治绿色通道前的病例238例与2016年1月至12月期间实施绿色通道后病例419例进行研究分析。实施前、后患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、肝功能不全史、呼吸道感染史等基础资料经比较均无差异。而实施绿色通道后的急性心梗抢救成功率、急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)率、手术成功率、平均D to B、心电图传输率及绕行急诊比率等都明显优于实施前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 实施急性胸痛院前急救、院内救治绿色通道前后比较

笔者另选取救治于市一院的脑梗死患者152例，其中男性84例，女性68例；年龄35～80 岁，平均(61.47±11.28)岁。其中2015年1月至12月期间实施脑梗死溶栓院前急救、院内救治绿色通道前患者61例，2016年1月至12月期间实施后91例。实施前、后患者的性别、年龄和疾病资料比较无差异。而分诊评估时间，急诊完善血常规、血生化、凝血功能、心电图、心肌标志物及CT等相应检查，溶栓开始时间，急诊滞留时间率等指标的比较，实施后均明显小于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 实施脑梗死溶栓院前急救、院内救治绿色通道前后比较

二、常州市院前与院内无缝衔接存在的问题

目前我国院前急救的专业组织和相关机构已初具规模并逐年发展[8-9],但仍缺乏统一、规范的急救医疗服务体系建设标准,急救模式不统一、急救能力与急救需求不平衡等问题仍然存在[10]。我市急救中心为独立型急救模式,与指挥型或依托型急救中心相比,虽然具备一定的优势,但与医院急诊科和(或)ICU等依然存在各自为阵、各司其职,院前与院内衔接难以形成一体化的联动格局等问题,最终导致急救反应时间过长。

(一)院前急救、院内救治绿色通道不完善

2016年起启用的“急性胸痛救治”和“脑卒中救治”两种特殊病种绿色通道提高了救治效率、缩短了急救反应时间,但仍缺乏普遍病种救治的绿色通道,一方面影响危重症患者的抢救时机,另一方面也降低院前与院内工作效率[11]。

院前急救转运患者时主要以就近就急、满足专科需要、合理分流和尊重患者意愿等原则进行转运的,但由于国内目前还没有对医院进行急救救治能力等级分级与评定,院前急救医师一般只能根据患者病情、自己的临床经验及结合患者的主观意愿等因素确定送往医院。从而出现急救医师“一言堂”或患者仅凭就医习惯、有熟人或只信任市级大型综合医院救治能力的情况,导致急救工作无法按急救转运原则进行转运,频繁出现救护车滞留在市级大型综合医院,严重影响院前与院内急救工作的正常运行。

(二)急救信息技术发展与应用滞后

互联网+时代背景下智慧医疗的应用空前广泛[12],然而本地区智慧急救体系尚未完全实现,缺乏救护车、“120”急救中心、急诊医院三位一体数据交换协同平台,无法整合区域急救信息资源,导致院前急救人员无法了解院内急诊或病房床位信息、患者的入院诊断与转归,无法获得快捷、高效地院内远程会诊与救护指导。

(三)院前、院内缺乏相同的诊疗技术标准

由于院前医疗技术水平相较于院内稍显薄弱,院前急救检查结果或治疗措施往往不能被院内肯定,导致重复检查或治疗,一定程度上影响了救治时间,增加了患者的痛苦与经济负担,并且有引起医疗纠纷的隐患。

(四)院前、院内交接不规范

院前急救记录以描述性记录为主,由急救中心保管,内容类似医院门诊病历,由于院前、院内属于两个独立行政单位,我中心虽早有推行纸质交接的工作,但存在执行不到位的情况,一般在急救医师和院内急诊医师交接后完成,交接方式仅部分能做到书面交接,口头交接仍然存在。

三、其他国家的经验

(一)英美模式的院前院内衔接

英美模式的理念是将患者带到医院,因此他们一般都是由急救员提供现场救护,采用“预立医嘱(off-line)”和医师的“在线指导 (on-line)”的方式开展急救工作,急救员通过救护车上的无线电话直接和接收医院的急诊科医师联系,院内根据患者情况提前安排好相应接诊人员和治疗室,等待患者的到来。

(二)法德模式的院前院内衔接

法德模式的救治理念是“医院带到现场”,通过以调度医师为中心的三方通话制度,使院前与院内急救有效地衔接。急救医师会在现场将患者的情况通过电话汇报给调度医师,并接受调度医师的指示:如遇疑难杂症,则在调度医师的联系和协调下,现场的急救人员可以将患者信息传至院内,请院内专家指导现场急救工作:调度医师拥有本地各类医疗机构的时实信息,如医院专长、救治能力及各科空床数等,因而在确定患者需要继续送院治疗时,调度医师提前通知往送医院,在患者送到之前,院内相关人员都会做好充分准备。

(三)日本的院前院内衔接

日本的急救医疗体系包括急救医疗、急救运送、急救情报3个系统,其中情报中心起着衔接前两者的作用。情报中心掌握着医疗机构情况(如医师、床位、手术条件、血液现存量等),当接到呼救信息后就可迅速根据病情和医疗机构情况选择最恰当的医疗机构通知家属或急救中心派救护车运送,同时它还对运送机关提供专业上的指导性建议,弥补了院前急救专业人员医疗技术方面的不足。

四、建设与完善院前急救、院内救治无缝衔接一体化急救模式的设想

(一)获得政府和医疗卫生管理部门重视

完善无缝衔接的目的是缩短患者救治时间,其中缩短急救反应时间是院前急救的重要目标,也是衡量急救工作水平的关键指标。急救反应时间与急救半径、急救通讯、道路状况等硬性设施条件密切相关,而院前急救属于国家公共卫生事业,其运营发展主要依靠国家、政府的支持和投入,具体包括:(1)制定急救医疗服务相关的政策与法律、法规等,做到急救发展有法可依、有章可循[13-14]。(2)加强顶层设计,建立合理布局的急救站点,保证每5万人口配置一辆救护车,以3～5 km为急救半径建立一个急救站点,实现急救城乡一体化[15-17]。

(二)规范院前急救、院内救治急救绿色通道

规范、科学的院前急救、院内救治急救绿色通道与路径是畅通无缝衔接的保障,包括:(1)使用检伤分类软件,急救人员输入患者主述及症状,由软件系统自动完成病情分级,确保将患者送往有对应救治能力的医院。医院救治范围与救治能力应向社会公示,而不单纯以急救人员、患者或家属主观判断来决定。(2)急诊室应设置醒目的绿色通道标识,引导急救人员根据患者治疗等级快速就诊[18-19]。(3)制定院前、院内交接制度,明确规定病情交接不应只有口头交接而无书面交接,院前急救人员应提供客观、准确、尽可能全面的病情记录,以便急诊科医师能快速掌握病情[20-21]:病情交接需统一书面格式和规范,避免存在信息传输遗漏、失误等情况。

(三)完善急救医疗信息技术系统

我市急救中心投入的急救信息系统建设取得一定成效,初步实现了院前急救与院内抢救的无缝衔接,有效地提高了患者抢救成功率。在云计算、大数据以及人工智能等诸多新技术日新月异的信息时代,医疗技术的提高与信息技术的发展与应用成正比[22-23],对于院前急救的信息化,一方面要提高智能化程度,运用数据分析挖掘提供依据,另一方面,急救资源的配套投入也是保证智慧急救项目可靠性的必要条件。

首先,除去现有的定位导航、电子地图、具备有线、无线派车功能、电话录音、三方通话进行医疗指导、微信呼救电话定位、行车轨迹、调度信息储存统计以外,优化调度指挥中心的硬件设备和服务内容还应包括:急救优先路径规划与指导下智能优先分级派车、获得实时路况、道路状况绿波通行、社会车辆自动避让等[24-25]。

其次,为建立可资源互联互通、智慧联动的公共信息网络平台,实现卫生信息中心、院前及院内信息共享,将院前急救信息移动终端与院内救治信息联动平台进行有效对接,实现目标救治医院智慧选择、患者病情智慧评估、急救流程智慧监管、急救团队规范培训等[26]。从而不但可以使院外实时掌握医院的急诊及病房的资源情况,便于后期随访病例:还可便捷地完成患者医疗数据无线传输,实现远程实时监控、视频音频实时参与、沟通与指导,提高救治水平与效率,挽救更多患者的生命:同时还能做到有效激活各级医疗资源,推行分级诊疗,有效缓解百姓“看病难、看病贵”问题。