浅谈对航空维修差错的管理和控制

肖冲冲

【摘  要】航空维修是及时发现、消除危机航空器飞行安全的因素，保持和恢复航空器的可靠性、适航性。但是，航空维修又是个复杂的系统工程，面对的是硬件、软件高度综合且复杂精密的的高科技装备，所处的是人、机、环、管诸多因素错纵交织，以及各类危险源比比皆是的环境，往往由于安全意识薄弱、维修技能不高、质量把关不严、管理机制松懈等原因，导致维修差错经常出现，不安全事件屡屡发生，影响航空器的安全使用和飞行。因此，本文就从如何提高安全管理，最大限度降低维修差错的发生概率，谈谈对航空维修差错的管理和控制。

【关键词】航空维修;安全;差错;管理和控制

前言：

统计资料表明，维修差错是造成航空器事故和事故征候的主要原因之一，1995年—2004年间，由维修人员差错或维修不当导致的事故占我国飞行事故总数的25%。因此，本文将从以下五部分浅谈对航空维修差错的管理和控制。

一、航空维修差错研究的基本理论

1、墨菲定律

如果任何事物能够发生差错，就一定会发生，或者说只要隐患未除去，事故早晚要发生。在航空维修中，就必须时刻提醒自己要遵循规章制度和预防措施，发生事故的可能性也会减少。

2、SHEL模型

SHEL模型是一个研究人为因素的理论。S代表软件：维修手册、检查单、程序等;H代表硬件：工具、飞机设备等;E代表环境：工作的机坪机库环境;L代表人：维修人员、机组等。这个模型表示维修中与维修人员相关的4个要素，它划定了人为因素研究范围和维修人员维修差错的来源。

这个模型表明，维修人员是中心，他与硬件、软件、环境、和其他人员间的不协调，可能会导致维修差错的发生。

3、Reason模型

Reason模型典型地以组织为取向，最高层的组织因素自上而下地施加影响，强调组织因素对事故及不安全行为的作用。Reason认为有现行失效和隐性失效两种形式的失效。前者会造成即时负面影响，由不安全行为，及维修差错或违章所致;后者不会造成即时负面影响，具有延滞性，由组织过程的错误决策、准备不到位所致。借助该框架，列出了维修差错原因分析及分类框架（如下图）。

二、航空维修差错的致因分析

维修差错的并非随机出现，而是由人所处的环境情况和任务因素形成。下面介绍差错的几个典型因素，差错发生时，这些因素就存在附近的环境中。

1、人员状态

机务处于一个长期倒班状态，维修工作大多在夜间，人的身体和精神在各方面都会受到影响，再加上外界环境和人员对自身的干扰，对于维修者，很难控制自己的注意力，短期记忆的信息容易出错，造成维修差错。

2、时间压力

特别是航线生产中，为了保障航班，时间压力大，极大增加了风险程度，介于真实情况与时间压力，维修人员很容易精神过于紧张导致走捷径以达到在短时间内完成相应工作，如最后的测试、收尾工作。

3、維修作风、个人观念

没有良好的维修作风，觉得是无所谓的事，产生一些有意的违规，比如不按程序要求参考手册、枯燥常规的工作而大意开小差、过分依赖自己的记忆等。

4、工具和设备

没有合适的设备和工具，临时想办法使用了替代品，就引发了违规行为，最终可能会导致差错的发生。

5、协作配合与沟通

有些维修工作需要两人或多人配合才能共同完成，但维修人员的个性各有不同，会导致有误解、不良的团队协作或沟通及错误的假设等协作问题，很多情况下，现场管理不规范，没有相互进行沟通和确认，此时配合协作出现了问题导致产生差错。

6、技能和经验

技能和经验的缺乏是导致维修差错最明显的因素之一。大多数维修人员都会执行新任务的经历，未掌握该工作而技能和缺乏相应的经验，从而特别容易出错。

三、航空维修差错的管理

1、人员的管理措施

针对个人和团体，通过对安全法规、程序规章制度的学习，提高技术技能，转变工作态度提升维修作风和加强协调和沟通。

①理解引发差错的因素

对维修人员进行必要的人为因素的培训，只要维修人员知道自身的弱点，就会学会识别人员效用的危险信号。做到理解引发维修差错发生的因素，并获取掌控的技能对自我进行一种保护。

②减少违规的方法

规章程序是改变个体行为的一种最有效方法，但是人员的态度改变是一个漫长而艰难的过程，但是还是要不断尝试，将从外部奖惩转变为内在动机，达到个体喜欢并服从的目的。

③了解违反合理程序的原因

违反和过失不同，违反是有意的行为，这种故意性在个体和团队的管理问题中负有很大的责任，需要深入了解并解决，从而避免重复发生。

2、组织上的管理措施

①疲劳管理

疲劳增加出错的可能性，因为，合理的排班是一种有效降低疲劳危险所引发维修差错的方法。

②任务管理

在执行不经常进行的任务时，差错率会增高，原因主要是缺乏经验的维修人员容易在有错误倾向的基础知识阶段下进行。故在给维修人员分配任务时，有必要考虑维修人员的状态和技能水平进行适宜的任务分配。

③用遗漏管理程序

遗漏是维修工作中一半以上认为因素问题的原因，大多数的工作其实我们已经掌握了可能产生遗漏任务步骤的特征，重点是寻找有效的方法让维修人员关注遗漏发生的可能性，从而更大程度避免维修差错的发生。因此，制定出相应任务步骤检查单，应用在所有任务或者一些复杂特殊的任务步骤中。

3、对差错管理的管理措施

差错管理在质量和安全管理系统中发挥着至关重要的作用，它是以了解各种维修差错、工作环境、系统原因与产生不安全因素的关系为基础的，持续保持着对人员、技术、组织失效的可能性的认知。每一个差错的发生，从而能够培训员工了解、预防并纠正差错。

四、航空维修差错的控制

1、安全系统控制方法

当多个作业单元在同一架飞机或者是共有的一个空间进行交叉作业时，且多个单元体没有主次之分，这种情况下，多个任务存在互相干涉，故凡有可能危机对方安全的，都应明确各自的安全职责和应当采取的安全措施，对于复杂的，还应当制定交叉检查的内容。当一个作业单元进入另一个作业单元内部进行交叉作业时，分为纳入方和进入方，纳入方是主体，进入方应服从纳入方的一切管理。从而避免干扰产生事故。

2、安全行为控制方法

①管理者控制行为

管理者控制行为一般是以管理层的名义做出的控制行为，进行准备、组织、领导和决策任务，管理者服从组织的行为规范，依据程序规章，以身作责，下面的团队才有可能安全完成相应任务。

②个体控制行为

个体控制行为是维修人员对危险源的控制活动，包括系统中的管理者等所有以个体身份做出的控制行动。

3、差錯链控制方法

差错的原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括知识或技能不足，动机不正确，身体或精神上的问题，工作方面的原因包括操作程序不合理，外界环境恶劣或团队沟通配合有问题。只有找出基本原因才能有效地控制差错的发生。

五、典型的案例分析

案例：2019年9月17日，某A320飞机沈阳落地后，右发反推无法打开。检查发现，右发反推液压控制组件（HCU）安装了反推抑制销（发动机自带），反推被抑制，拔出抑制销后多次收放反推均正常。

事件分析：

1.维修人员未按照手册要求使用规定件号的反推抑制销执行反推抑制工作;

2.检验员在取下未使用的反推抑制销后未对反推抑制手柄是否回复到正常位置进行目视确认。

3.检验员未履行检验职能，在不了解反推抑制的实际情况下进行检验工作，并代替机械员取下右发反推抑制销。

4.工作小组内的机械员、检验员，默认违章的反推抑制行为，未对其操作提出质疑并及时制止。

5.事件中涉及工作交接环节，清楚风险的维修人员交接不清楚，不能保证后接工作的人员均清楚知晓涉及工作的风险，默认代替有效沟通。

六、结语

在过去，事故调查上总是过分强调当事者个体的责任，在潜意识中总是将出了差错的维修人员置于有意犯错的位置上。而在差错的处理上，则过分强调处理措施的影响，杀一儆百，这么做的结果是掩盖了导致差错产生的系统性原因，长期还是无法避免差错是事故的重复发生。任何一个正常的维修人员都不会有意犯错误，所以在差错产生后，科学理性地认识差错，广泛深入地调查差错的原因，找出有效预防航空维修差错的系统对策和方法，从源头上对维修差错进行管理和控制，从而达到减少维修差错发生，提高航空维修的安全。

参考文献：

[1]王端明.航空维修差错管理与控制.北京：国防工业出版社，2014