医保统筹基金总量与均费双向考核方法及效果研究

文| 厉夫香

在医保基金预算管理付费总额控制期间，需要遵循收支平衡、略有结余以及以收定支的基本原则，加大对医保基金收支的管理力度，依照病种、人头和床日等付费相结合的多元复合式医保支付方式，全面实施改革，提升医保基金使用效率，全面监督医疗服务行为，避免医疗费用出现不合理提升现象，以此达到相应的目标。

遵循的基本原则

其一，遵循保障基本的原则。当前阶段，始终坚持医保基金以收定支、收支平衡和略有结余，满足参保人员的医疗要求，提升医疗卫生资源利用效率，在控制医疗费用的基础上确保基金整体安全性。

其二，遵循科学合理的基本原则。付费总额控制以医疗机构历史费用数据和医保基金收支预算为主，从基金支付能力和社会经济发展水平入手，进行合理的确定。

其三，遵循公开透明的原则。务必确保公平公正性，无论是总额控费还是基金分配等，都必须具备透明性，定期通报。

其四，遵循激励约束的基本原则。制定健全的结余流用、合理超支分担的激励约束体系，制定的医疗机构控费措施必须和医保服务协议相一致。

其五，加强管理，应用合理的方式将参保人员和监督队伍以及纪检等监督效果全面的发挥出来，以此增强付费总额控制以后的医疗服务质量和效率，以免基金使用率下降。

其六，基本医保待遇政策调整或者是不可控制因素影响之下，使得基金刚性支出增长有了明显的改变，远远超出了风险调剂金支付能力，年度收入预算在年终调增或者是减少。

对象和采取的方式

对象

依照社会保险局对于医院下发的医疗统筹基金定额可以看出，将上年度临床各科医保基金具体发生额度和基金均费为主要的基础以及参考，下达年度各科系医保基金定额以及基金均费计划，临床则是依照医院制定的统筹基金方案开展，结合基金总量和基金均费两方面开展临床双方考核工作。

采取的考核方式

以医疗保险基金年度收支为主，明确基本医疗保险年度支出总额，综合性考虑基金历年结余和基金支出增长率等。

其一，制定完善的组织体系。构建完善的医院基本医疗保险领导小组，小组由院领导和临床职能部门相互组合形成，全方面的开展指导和组织协调工作。

其二，考核住院统筹基金总量。在考核科室基金总量期间，采取按月分解和全年滚动考核的方式，针对于各月收入水平较为均衡的科室来讲，必须按月平均计算全年的指标，将其当成月总量考核指标。每月收入水平不均衡的科室，把年基金总量计划指标逐渐分解到各月，当成月基金总量考核指标，全面开展滚动考核工作。

其三，住院人员均基金费用考核。通过比较每月科室实际人均基金费用和计划人均费用可以看出，实际均费远远超出了计划均费，超出20%将扣除科室利润。

提出的考核标准要求

其一，各项科室务必全面落实我国制定的职工医疗保险和医疗服务以及标准等一系列规定，树立因病施治和合理检查的理念，确保治疗、用药以及收费的合理性。

其二，对医疗保险统筹基金支出进行全方面监督和控制，合理划分医保统筹基金，以免发生基金均费处于不合理增长的状态。

其三，落实全员负责体系，逐层负责，各项职能科室必须强化监管和考核力度，临床科室内的主任以及护士长属于第一责任人，因此更需要严格把好关卡。

其四，将科室基金实际使用情况通过平台展示出来，全面考核医保统筹基金，把获取的考核数据落实与科室薪酬绩效考核分配方面。

细则管理

当参保人员进行门诊就医挂号期间，需要持有医保卡和身份证，参保人员办理入院手续的过程中，也应将医保卡和身份证复印件分别交由住院处和病房，患者入科以后由病房负责对患者身份进行核查。受急诊和急救等因素的影响，没有持医保IC卡入院的话，必须告知医生患者是参保人员，然后在三天的时间内办理医保住院手续。住院三天后没有办理医保IC卡的话，便不会享有住院医疗保险待遇，包含的医疗费用全部由自身承担。其次，制定有关的出、入院以及重症监护病房收治标准，禁止出现挂床住院以及分解住院现象，拒绝收入不符合入院指标的参保人员。参保患者出院以后因为同一项疾病半个月内不可以办理入院手续。为参保人员就诊办理门诊和病例，保持就诊记录的清晰性和完善性，各项检查以及用药情况等都必须详细写清楚，落实参保人员知情确认体系。在参保人员开设门诊处方的时候，用量控制在七天以内，急诊处方不可以超出三天，慢性病处方则不能超出一个月。面对于特殊情况的时候，可以适当的延伸时间，不过医生务必标注清楚理由。参保人员出院以后，提供的和疾病治疗相关药品，急性药不可以超出七天数量。最后，临床各科室务必掌握好各项化验和检查的适应症，禁止出现过度检查以及治疗和用药现象，避免出现自立项目等违反物价政策的不良行为。

结果

经过医院筹集金总量和基金均费双向考核方式实施医保基金管理看出，总量和均匀支出情况如下所示：

表1 医院2017-2019年职工医院住院统筹基金和基金均费用药品均费、材料均费比较

表2 职工医保统筹基金和基金均费药品均费和材料均费比较

医疗服务监管

其一，定点医疗机构依照相关部门规定的病种质量来掌握出入院准则，禁止出现随意降低住院病人标准的现象，也不可以诱导病人住院。针对于不满一个疗程以及无合理因素将本院可以诊治的病人推转到其他定点医疗机构现象或者是把参保人员住院费用分配到门诊计算的病例，都应进行严惩。

其二，把人次人头比和次均费用以及自费率、在床率等考核指标全部纳到服务协议中，而且转诊转院率和等级手续率等也必须纳入质量服务管理中。

其三，定点医疗质量强化病案质量方面的管理力度，遵循住院病历首页收据填写质量规范要求，定期组织人员审核病案，必要的情况下组织专家进行评审，把抽查结果落实于年度考核领域中。当出现了诊断升级、虚假编码病历的时候，不进行结算，依照协议约定进行处理。

其四，健全医疗服务质量考核评价体系，引进最佳的方式，比如同行评议和满意度评价等，依照具体现象适当的调整和改善医疗服务质量分析评价体系，将服务质量评价结果定期对医疗机构进行公布。

其五，落实定期通报各项定点医疗机构控费情况的制度，面对于费用增长速度非常快的定点医疗机构来讲，进行约谈，暂时放缓费用的拨付。

结语

基于全民医保的背景下，医院采取科学合理的方式可以进一步减少医保基金输出，结合实际情况制定完善并且和医院相符合的管理体系以及调控机制，引进最佳的精细化管理方式，在规范医疗行为、控制成本的基础上合理配置医疗资源，维护参保人员自身利益，以此达到医疗保险制度稳定发展的目标。