6种针灸疗法治疗腹泻型肠易激综合征疗效的网状Meta分析*

徐思思，李芳斓，康建媛，李海文，郭绍举△

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病。根据患者的主要异常排便习惯，分为4个亚型：便秘型（IBS-C），腹泻型（IBS-D），混合型（IBSM）和不定型（IBS-U）。在我国以IBS-D最为多见[1]。IBS发病机制复杂，病因病机尚未完全明确，缺乏可解释症状的形态学改变和生化检查异常。本病呈良性过程，虽然一般不会严重影响全身状况，但症状反复或间歇发作，长期的腹痛或排便问题危害患者的身心健康，影响患者的社会功能和降低患者的生活质量，增加社会医疗成本。目前西药治疗以对症治疗为主，包括解痉、止痛、止泻、促进肠动力、通便、调节肠道菌群、抗抑郁、心理行为治疗等，但存在治愈比较困难，复发率高，不良反应大等缺点[2-3]。

IBS属于中医的优势病种。外治法是中医的一大特色，在IBS-D的治疗方面具有作用迅速、疗效显著、不良反应少、使用方便等多种优点[4]，具有良好的应用前景。通过检索数据库发现，IBS-D外治法中针灸疗法的应用最为广泛，主要包括针刺、温针、电针、艾灸、隔物灸、热敏灸6种。但目前的大部分研究侧重于在针灸疗法与西药之间进行比较，而缺乏不同针灸疗法之间的比较，面对众多的针灸疗法，临床医师难免陷入如何选择的难题中。

网状Meta分析是从传统Meta分析中发展而来的一种方法，可以在没有直接比较时通过一个共同对照比较2个治疗措施间的差异，从而对多个临床干预措施的优劣进行比较和排序[5]，在循证医学研究和临床实践中发挥重要的作用。本研究将采用网状Meta分析来评价6种针灸疗法治疗IBS-D的疗效，为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 通过计算机检索Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、中国知网、万方、维普数据库，时间范围从建库至2020年7月。中文检索词包括：针刺、针灸、电针、温针、艾灸、灸法、隔物灸、热敏灸、肠易激综合征。英文检索词包括：acupuncture、electric acupuncture、warming acupuncture、moxibustion、indirect moxibustion、heat-sensitive point moxibustion、irritable bowel syndrome。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。

1.2 纳入标准 ①研究类型为随机对照试验，语言为中文或英文。② 研究对象明确诊断为IBS-D，年龄、性别、中医证型等不作要求。③观察组干预措施为使用上述6种针灸疗法之一，对照组干预措施为另一针灸疗法或西药。④结局指标为临床总有效率。

1.3 排除标准 ①重复发表文献：同一作者或同一课题的相似文献仅取最新发表的1次；不同作者而出现实验数据相同的文献只取先发表的文献。②学位论文。③随机分组方法错误的文献，如按就诊顺序、单双号、病人意愿分组等；或仅描述为随机分组但无法判断其随机方法是否正确的文献。④研究对象合并其他功能性胃肠病或其他严重的心、脑、肝、肾、血液、精神系统疾病。

1.4 文献筛选与数据提取 使用NoteExpress软件对检索到的文献进行查重，根据纳入和排除标准，阅读题目及摘要进行初步筛选；对进入初筛的文献进行全文阅读进一步筛选。使用Excel对纳入文献进行数据提取，包括作者、年份、样本容量、干预措施、疗程。整个过程由2位研究员分别独立进行，完成后进行交叉核对，对有异议的内容通过讨论解决。

1.5 文献质量评价 采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具进行评价。评价内容包括：随机方法、盲法、分配隐藏、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚。整个过程由2位研究员分别独立进行，完成后进行交叉核对，对有异议的内容通过讨论解决。

1.6 统计学方法 采用Stata 16.0软件绘制网状证据图、森林图及漏斗图。采用ADDIS 1.16.7软件进行网状Meta分析。计数资料采用OR值（优势比）为疗效分析统计量；效应量以95%CI可信区间（Confidence Intervals，95%CI）来表示。采用节点分析法（Node-Split Model）进行不一致性检验，若P>0.05时，表明所纳入研究异质性较小，采用一致性模型（Consistency Model）进行分析；反之，则采用非一致性模型（Inconsistency Model）来进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策献，最后通过仔细阅读全文纳入41篇。具体过程如图1。

图1 文献检索过程

2.2 纳入文献基本情况 共纳入41篇文献，其中中文文献36篇，英文文献5篇。3篇文献为四臂研究，均只有两个臂符合要求；8篇为三臂研究，只有1篇文献三个臂均符合要求；其余30篇均为双臂研究。共涉及患者3 311例。纳入文献基本情况见表1。

2.3 文献质量评价 所有文献均采用了恰当的随机分组方法；所有文献均未说明分配隐藏、选择性报告及其他偏倚风险；1篇文献说明了对患者施盲，2篇文献说明了对结局评价者施盲，22篇文献进行了结果数据完整性说明。偏倚风险评估结果见图2。

图2 偏倚风险图

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 证据网络图 使用Stata绘制有效率证据网状图。如图3所示，2种干预措施间有连线表示两者间有直接比较关系，图中圆点的大小代表样本量，线条的粗细代表研究数量。通过此图可发现，6种针灸疗法与西药间均有直接对比关系，针刺与西药对比的研究最多，而各种针灸疗法之间对比的研究则是缺乏的。

表1 纳入文献基本情况表

图3 证据网状图

2.4.2 节点分析 使用ADDIS软件，采用节点分析法进行不一致性检验。结果如表2所示，P均>0.05时，说明直接比较结果与间接比较结果不存在统计学不一致性，可采用一致性模型进行分析。

表2 节点分析表

2.4.3 森林图 使用Stata软件绘制森林图。结果如图4所示，可见针刺、温针、隔物灸、热敏灸治疗IBSD有效率优于西药；温针、针刺、隔物灸、热敏灸优于电针；温针、隔物灸优于针刺；其余干预措施之间比较差异无统计学意义。

图4 森林图

2.4.4 概率排序 使用ADDIS软件对各干预措施有效率进行概率排序。结果如图5所示，7种干预措施有效率从高至低依次为隔物灸＞温针＞热敏灸＞针刺＞艾灸＞电针＞西药。

2.4.5 小样本量效应评估 对纳入文献涉及的7种干预措施作漏斗图，如图6所示，有1个点落在虚线外，1个点落在底部，其余纳入研究大致对称分布于X=0垂直线两侧，回归线较水平，提示研究存在小样本效应的可能性较小。

3 讨论

IBS为消化科的常见病和多发病，并且就诊人数有逐年增加趋势，一直以来是医务工作者关注的重要研究课题之一。但现代医学对IBS的病因和发病机制尚仍未完全阐明，目前认为是由胃肠动力学异常、内脏高敏感性、中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑-肠轴调节异常、肠道感染和免疫因素、肠道微生态失衡、精神心理障碍等多种因素共同作用的结果。西医以对症治疗为主，但存在治愈比较困难，存在复发率高，不良反应大等局限。

图5 概率排序图

图6 漏斗图

中医认为IBS由先天禀赋不足、后天失养、情志不调、饮食不节、感受外邪等病因诱发；致肝气郁结，横逆犯脾；继则脾失健运，脾胃虚弱；日久累及脾阳肾阳，致脾肾阳虚。治疗上应根据不同类型的特点结合中医证型分型辨证论治。IBS-D以大便粪质清稀为特点，属于中医泄泻病范畴。辨证论治根据专家共识意见[1]分为肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚、脾胃湿热、寒热错杂5个证型，分别采用痛泻药方、参苓白术散、附子理中汤、葛根黄芩黄连汤、乌梅丸加减进行治疗。也有医者根据临床经验独创专方进行治疗。唐旭东教授创肠安I号方，并通过随机、双盲、安慰剂对照研究证实了其治疗IBS-D的确有良效[47]。王道坤教授认为IBS-D病机为脾（阳）气虚弱、气化无权、湿浊内盛，治宜补益脾（阳）气以化湿浊，自拟温中止泻汤进行治疗，疗效颇佳[48]。外治法是中医治疗IBS的另一重要手段。其方法多样，有针灸、穴位注射、穴位埋线、穴位贴敷、耳穴贴压、中药灌肠、推拿按摩等，在临床上以针灸的应用较多。针灸治疗IBS能调节胃肠功能，缓解腹痛及排便习惯改变等症状，还可调神醒脑，缓解患者的焦虑抑郁状态[49]。针灸对IBS的治疗机制可能是多环节、多层次、多靶点的。田亚欣等人[50]总结其机制：一是调节脑肠轴。针灸能降低5-羟色胺、P物质、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽、一氧化氮等脑肠肽的表达，调节脑肠轴，降低内脏敏感性。二是对肠道运动有双向调节作用。针灸对IBS-D肠道运动有明显的抑制作用，对IBS-C又有促进结肠推进运动，解除肠道痉挛的作用。三是调节神经-内分泌-免疫功能。针灸能低血清中IL-18、IL-23和TNF-α等促炎症细胞因子的水平，降低与疼痛相关的背根神经节嘌呤2X7受体的表达；上调结肠组织中与水液代谢相关的AQP8和AQP3的表达。针灸治疗IBS疗效切确，但针灸有针刺、温针、电针、艾灸、隔物灸、热敏灸等不同，它们的疗效是否有差异，应该如何进行选择，是临床医师面临的一个难题，也正是本研究试图解决的问题。

本次网状Meta结果表明，针刺、温针、隔物灸、热敏灸优于西药及电针；温针、隔物灸优于针刺。6种针灸疗法治疗肠易激综合征有效率从高至低依次为隔物灸、温针、热敏灸、针刺、艾灸、电针。

隔物灸早在《针灸大成》中记载：“灸法用生姜切片如钱厚，搭于舌上穴中，然后灸之。”集穴位的特异性、药物有效成分的透皮吸收性和艾绒燃烧时温热性于一身[51]，在6种针灸疗法中效果最佳。有研究[52]表明隔药灸脐能影响体内儿茶酚胺类神经递质、胆汁酸、内源性大麻素、组胺及其他多种氨基酸的代谢，降低内脏敏感性，改善肠道神经、免疫、内分泌网络的失调状况；另一研究[53]表明隔姜灸神阙穴能提高粪便中杆菌比例及肠道有益菌，提示其可能通过调节肠道菌群的机制治疗IBS-D。

温针是指将毫针刺入穴位后，在针柄上裹加艾绒点燃。其在应用针法的同时加以温热刺激，起到直达病所，温通经络，调气和血的功效[54]。临床研究表明温针治疗IBS-D能有效缓解症状，提高生活质量，降低复发率，但目前对其治疗机制尚缺乏研究。

热敏灸是指用艾条在热敏化穴位上施灸。一项研究[55]总结治疗IBS-D的热敏腧穴主要分布在天枢、命门、大肠俞、足三里、关元。多个研究[56-57]认为IBS的发病与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴负反馈失调相关，而热敏灸能够改善糖皮质激素受体GR的表达，恢复对HPA轴的负反馈作用，抑制HPA轴过度兴奋，达到治疗IBS的目的。

针刺起源于新石器时代，经过长时间的发展，理论体系已相当完备，指导临床治疗也取得良好的疗效。李湘力等人的研究[58]认为Nrf2在IBS-D治疗中具有重要作用，针刺可通过上调Nrf2的表达，抑制肠道氧化性损伤和脂质过氧化。邓多喜等人的研究[59]认为针刺能抑制PAR-2/TRPV 1途径，降低通路中类胰蛋白酶、降钙素基因相关肽、P物质等的表达，从而升高内脏疼痛的阈值，达到缓解IBS腹痛的效果。

艾灸治疗IBS-D具有“温热”“温通”“温补”三重功效，通过疏经通络、温补脾阳，以达到调补止泻之作用[60]。周次利等[61]认为艾灸能提高IBS-D大鼠结肠Claudin-1、AQP3、AQP8 的表达，从而提高痛阈，调节结肠水液代谢。王宇等人[62]认为艾灸能通过抑制IKKβ/IKBα/NF-κB信号通路的作用改善炎症反应。

电针是现代发展起来的针法，具有针刺和电刺激的双重作用。动物实验表明，电针能降低TNF-α、IL-6的含量从而缓解内脏痛敏[63]，调节胃肠收缩以及减少炎症反应[64]。也有研究[65]证明电针能上调5-HT4R的表达，促进了5-HT与5-HT4R的进一步结合，具有促进胃肠蠕动和调节肠道内分泌的作用。这也可能是为什么6种针灸疗法中电针疗效最差的原因。

本研究的不足之处：①纳入文献质量不高。虽然各个研究均说明了采用的随机方法，但均未说明盲法、分配隐藏、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚等方面的情况，重视程度不够，这也是目前国内很多研究存在的不足。②疗效指标少。一是许多研究采用的中医症状疗效评价标准不一；二是采用IBS-SSS、IBS-QOL等规范量表的研究较少，无法进行合并分析。③部分干预措施纳入文献数量较少，样本量较小，影响结论的可靠性。