猫急性胰腺炎诊断的研究进展

扈 婷，卢冬霞，董 强

(1.西北农林科技大学动物医学院，陕西 杨凌 712100；2.北京美联众合爱康动物医院，北京 朝阳 100026)

近年来，猫胰腺炎的发病率已由1993年的38%[1]上升到2016年的67%[2]。目前临床上猫胰腺炎以慢性为主，但急性胰腺炎发病急，症状更严重，且据报道致死率较高[3]。因此，尽早确诊急性胰腺炎显得更为重要。本文将对急性胰腺炎的诊断方法及最新的研究成果进行总结。

1 临床症状

胰腺炎的确诊一直存在困难，其初步诊断显得尤为重要，是否怀疑胰腺炎主要还是依据动物的临床症状。通常情况下，家养短毛猫、绝育猫易患胰腺炎，无性别倾向，多数猫体重超标或有近期采食过大量高脂肪食物的经历。急性胰腺炎的临床症状通常较慢性明显，但在猫上也需仔细分辨。有研究表明，最常见的症状为完全或部分厌食(87%)和嗜睡(81%)，由于胰腺炎并发症的不同，可伴有脱水(54%)、呕吐(46%)、体重减轻(47%)、体温下降(46%)、黄疸(37%)、发热(25%)、腹部疼痛(19%)、腹泻(12%)等症状[4]。重度急性胰腺炎可能会发生弥漫性血管内凝血、肺血栓栓塞、心血管休克等[5]。Su B L等[6]通过对41只患有胰腺炎的猫进行完整病史研究，开发了适用于临床的猫胰腺炎严重性评分系统，系统中包括血红蛋白、白蛋白、血尿素氮、总胆红素、磷和血压这6个变量，可为临床评估猫胰腺炎预后提供一定参考。

2 血液学检查

根据患猫临床症状可做初步诊断，进一步诊断胰腺炎时应首先进行血液学检查，包括猫胰脂酶免疫反应性(Feline pancreatic lipase immunoreactivity,fPLI)、血常规及生化指标。血常规通常建议所有就诊动物都做，可评估动物整体状况及并发症，生化指标则视动物体格检查和临床表现情况针对性选择某几项。

2.1 血常规检查 血常规(Complete blood count,CBC)检查可以帮助诊断患猫的身体情况、评估系统性并发症、排除其他疾病。由于炎症导致组织中白细胞和中性粒细胞消耗数量增加，外周血液中可检查到白细胞数量增多、中性粒细胞增多和核左移，病情越严重白细胞增多越明显。多数猫(80%)由于食欲下降/呕吐导致摄入营养物质减少、体液流失，出现中度非再生性贫血及脱水。

2.2 血液生化指标检测 猫在发生胰腺炎时，常并发肝脏炎症和肠道炎症，即“三联炎”。肝脏炎症可能引起肝酶活性[谷草转氨酶(Aspartate transaminase,AST)、丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase,ALT)、碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)、谷酰胺转肽酶(γ-glutamyl transpeptadase,GGT)和胆红素浓度]升高，肠道炎症可引起低钴胺素及不太常见的低叶酸或低白蛋白血症。此外，猫胰腺炎也易继发脂肪肝，约65%的患猫存在黄疸。血清淀粉酶(Amylase,AMY)和脂肪酶(Iipase,LPS)活性通常也升高，但脂肪酶的检测是不加选择地检测任何来源的脂肪酶(例如:胰腺，胃，十二指肠)。目前也证实，LPS和AMY的敏感性仅为32%～73%和41%～69%[7]，并不能应用于猫胰腺炎的临床确诊。由于呕吐、液体摄入量过少以及液体由损伤的血管进入间质或腹腔中引起的血容量减少，50%以上的急性胰腺炎患猫会发生肾前性氮质血症[4]。65%以上患猫因胰腺炎症释放大量胰岛素，从而促使大量胰高血糖素释放，引起中度高血糖(11.1～13.9 mmol/L)，应激也会引起猫高血糖。血管和腹膜的渗漏可引起低蛋白血症[2]。电解质在某些情况下也会出现异常：氮质血症会引起假性低钾血症；血清钙沉淀或螯合增加会导致低钙血症，且低血钙程度与该病的严重程度呈正相关，最严重时血清离子钙浓度<1 mmol/L[8]，预后往往不良。

2.3 猫胰脂酶免疫反应性和猫胰蛋白酶样免疫反应性测试 fPLI是一种胰腺特异性免疫检测，专门测量猫胰腺脂肪酶。近几年，特异性猫胰脂肪酶(Feline pancreas-specific lipase,Spec fPL)已取代fPLI，并被广泛应用[9]。有研究表明，Spec fPL对中度至重度自发性胰腺炎100%敏感(严重程度根据组织病理学而非临床症状的严重程度确定)，优于猫胰蛋白酶样免疫反应性(Feline trypsin-like immunoreactivity,fTLI)的敏感性(28%)。当Spec fPL>5.3 μg/L时，诊断为胰腺炎；Spec fPL>20 μg/L时[2]，提示预后不良。许多研究表明，Spec fPL是目前猫胰腺炎最常用的有效诊断测试[9-10]。目前IDEXX公司的SNAP fPL的商品试剂盒已广泛应用于临床，特异性为67%～100%、敏感性为82%～100%[7]，但仍存在假阳性或假阴性的现象。Oishi M等[11]使用干化学系统(FDC analyzer and v-LIP-P slide,FDC-v-LIP)的新催化脂肪酶测定来测量猫的脂肪酶活性，FDC-v-LIP与Spec fPL没有太大关联性，但其特异性较高(>90%)，可用作排除猫胰腺炎的患者筛查试验。

fTLI是一种物种特异性测试，可测量血清中的胰蛋白酶原和胰蛋白酶，血清fTLI浓度>100 μg/L时[2]，可认为患有胰腺炎。fTLI诊断猫胰腺炎的评估中发现其敏感性较低(28%～64%)，特异性也受到质疑[9]。目前认为，血清fTLI浓度明显升高表明胰腺炎，然而血清fTLI浓度正常时，不能排除胰腺炎[2]。

2.4 DGGR脂肪酶活性 最近的研究发现，底物为1-2-O-二月桂基-rac-甘油-3-戊二酸-(6′-甲基间苯二酚)酯的新脂酶(1-2-o-dilauryl-rac-glycero-3-glutaric acid-(6′-methylresorufin)ester,DGGR)活性可用于诊断犬和猫的胰腺炎。DGGR是一种对胰腺脂肪酶具有较高的底物特异性的脂肪酶底物，这种物质作为底物相似物，通过催化反应测量血清总脂肪酶活性[12]。但目前发现，DGGR脂肪酶活性测定的敏感性与特异性并不稳定，当fPLI测定胰腺炎的截止值为≥5.4 μg/L时，Spec fPL的特异性为69%～100%、敏感性为42.1%～61.1%；DGGR的特异性为78.6%～100%、敏感性为36.8%～66.8%[13]。Oppliger S等[14]通过对60只猫的研究发现，Spec fPL和DGGR两种脂肪酶试验在特异性上表现同样良好，但敏感性分别为42.1%、36.8%，与组织学诊断胰腺炎的结果的一致性较差。因此，通过测定DGGR 脂肪酶活性确诊胰腺炎还需进一步研究。

2.5 其他标志物 此外，磷脂酶A2[15]、α2-巨球蛋白[16]、胰蛋白酶原激活肽(Trypsinogen activation peptide,TAP)[17]、腹膜液中的脂肪酶活性[18]等也已作为胰腺炎标志物进行临床初步研究，但目前可用性有限。有研究证实，血浆TAP浓度对胰腺炎具有100%的敏感度和81.8%的特异性[19]。Meachem M D等[20]也已经证明，血清蛋白质组学(AGP，Apo-A1，Pre Apo-A1)有可能作为猫胰腺疾病生物标志物，但仍需大规模的重复性验证试验。

3 B超检查

超声检查是协助诊断胰腺炎的一项有效手段，有一定的难度，其敏感度依赖于操作员的水平。正常胰腺为细小细长的V形低回声器官，与周围脂肪相比，胰腺通常表现为等回声或低回声结构，与肝脏回声性相似，可使用彩色多普勒来评估胰腺血流量[21]。如图1所示，急性胰腺炎时，胰腺增大呈低回声，周围脂肪坏死而呈高回声[22]，周围肠系膜呈高回声且影像模糊。若胰腺回声呈低回声提示有坏死发生；若出现波纹状小肠提示胰腺腺管扩张[2,21]。但当检查结果为阴性时也不能排除疾病存在的可能性，需考虑胰腺增生及胰腺肿瘤的可能性。

图1 猫急性胰腺炎典型超声图像[2]

4 组织学病理学检查

有研究对115只猫进行尸检和胰腺活组织检查，发现有15.7%出现了急性胰腺炎的病变，60%出现了慢性胰腺炎的病变，只有33%的猫胰腺没有病变[23]。至今，组织病理学活检仍被认为是诊断胰腺炎的金标准[9]。但因其在采样时会对机体造成侵入性损伤，故一般在手术时一并进行。由于手术会引起血流动力学变化，手术和活检更适用于慢性胰腺炎[2]。正常的外分泌腺细胞在腺泡中整齐排列，其丰富的颗粒细胞质在组织学上呈嗜酸性。急性胰腺炎时，组织切片会出现中性粒细胞浸润、胰腺腺泡细胞和胰周脂肪坏死及间质水肿，另外还可能出现胰腺出血和充血[23]。另外，由于猫胰腺病变时的组织分布规律尚未清楚，因此单次活检可能会造成假阴性结果，造成活检阴性率低于犬[24]。

5 细针抽吸细胞学检查

胰腺的细针抽吸(Fine needle aspiration,FNA)细胞学是一种微创且相对安全的技术，特别是在超声引导下，对诊断胰腺炎特异性高、但敏感性低。如中插彩版图2所示，急性胰腺炎的病例镜检可见大量嵌入蛋白质背景的中性粒细胞及一定数量的胰腺上皮细胞[25]。炎症较轻时，外分泌细胞细胞核大小均匀；炎症严重时细胞核出现显著的异型性，可能出现核崩解、核碎裂。因此，镜检出现特异的中性粒细胞可用于猫的急性胰腺炎的诊断[5]。但是采样时可能会错过高度局部化的病变，因此阴性结果不足以排除胰腺炎。

6 X线和CT检查

猫的胰腺很小，仅在X线侧位片时可见，因此难以通过X线片诊断猫胰腺炎，但注射血管造影剂后显影较好。急性胰腺炎时，胰腺肿胀使得十二指肠向右侧或腹侧移位，幽门向左侧移位，此时十二指肠呈C形外观、蠕动减弱，钡餐通过减慢[22]。有并发症时，可能会发现胸水、肺水肿或肺炎这些异常影像。

早期研究评估表明，通过电子计算机断层扫描(Computed tomography,CT)诊断猫胰腺炎，其准确性并不高[26]。急性胰腺炎时，胰腺体积增大，整体密度不均匀，胰腺炎性渗出导致胰腺边界模糊不清，胰周影像密度增高、模糊，提示脂肪坏死。有研究表明，10只猫中只有2只CT时发现患有胰腺炎[27]，因此仍需要进一步大规模研究来确定CT诊断猫胰腺疾病的准确性。

7 磁共振成像和磁共振胰胆管成像

与CT相比，磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)对软组织有极高的分辨率，且可以任意方位成像，对胰腺炎的诊断率更高。人类中已经应用MRI对急性胰腺炎进行病情程度评级[28]。目前已经开发了猫的具有磁共振胰胆管造影(Magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)序列和促胰液素刺激的MRI协议[29]。胰腺炎时胰腺实质的特征为纵向弛豫(T1)对比前低信号和横向弛豫(T2)高信号和胰管扩张，这说明MRI/MRCP提供了胰腺和肝胆系统的优异全面可视化。在一项对10只疑有胰腺炎和/或胆管炎的猫进行MRI检查的研究中[30]，8例发现了胰腺炎的组织学变化。但MRI/MRCP的全身麻醉的风险和费用仍是需要考虑的问题，腹部MRI检查可能是未来诊断胰腺炎的有效手段。

8 展望

在目前的诊断手段中，任何一项检查都存在假阴性的可能，不能单独确诊，需要结合详细的病史和体格检查，根据各项检查结果进行综合诊断。现阶段，多种新型胰腺炎标志物的开发已处于试验研究阶段，但仍需进行大规模重复验证性试验。相信随着相关研究的深入，会有更准确便捷的诊断猫急性胰腺炎的方法。