心脏瓣膜术联合冠状动脉旁路移植对心脏瓣膜病患者心肌损伤的影响*

周朝元，韩培立，苏国宝，段长恩，刘晓晨，李保春，王帅飞

（新乡医学院第一附属医院 心血管外科，河南 卫辉 453100）

心脏瓣膜病变会对患者心脏功能造成损害。心脏瓣膜受损后，会加大心脏负荷，使心脏增大，心肌耗氧量增多[1]；同时冠状动脉会出现供血受限状况，使心肌缺氧，导致心肌损害加重[2]。目前，心脏瓣膜病患者的临床治疗主要采取心脏瓣膜术联合冠状动脉旁路移植手术治疗。该术式术中耗时长，术后容易出现多种并发症，使手术难度风险加大。临床该术式可以一次性完成，避免出现二期手术。再手术率降低，可提高远期生存率[3]。本研究对心脏瓣膜病患者实施心脏瓣膜术联合冠状动脉旁路移植同期手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月—2018年10月在新乡医学院第一附属医院治疗的心脏瓣膜病患者72 例，依据入院时间单双数分为对照组和研究组，每组36 例。对照组男性24 例，女性12 例；年龄44 ～82 岁，平均（63.53±1.74）岁；心功能分级：Ⅱ级14 例，Ⅲ级13 例，Ⅳ级9 例；合并病症：合并糖尿病15 例，高血压10 例，肝肾功能异常11 例。研究组男性26 例，女性10 例；年龄45 ～80 岁，平均（63.12±1.51）岁；心功能分级：Ⅱ级15 例，Ⅲ级12 例，Ⅳ级9 例；合并病症：合并糖尿病16 例，高血压11 例，肝肾功能异常9 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①纳入对象完善相关病理学检查，确诊为心脏瓣膜病；②心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；③均为高血压、糖尿病及肝肾功能异常合并症；④经心电动态图检查显示有心室肥大、心房颤动及束支传导阻滞[4]。排除标准：①精神功能异常，无自主意识、无沟通交流能力；②对本研究所涉及手术方式和所用药物存在禁忌证[5]；③依从性差，无法配合治疗；④病历资料缺失。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究组采用心脏瓣膜术联合同期冠状动脉旁路移植术治疗方法，患者常规消毒后，取仰卧位，体外循环全身麻醉[6]。以胸骨正中位为手术入路位置，让心脏充分暴露，游离大隐静脉及左乳动脉[7]。在主动脉位置及上下腔静脉间实施插管，创建体外循环。手术过程中应用冷血停搏液，间断顺行灌注由自主动脉跟部，在冠状静脉窦处进行逆灌，实施心肌保护；心脏搏动停止后，实施桥血管远端吻合，再进行心内手术[8]。心脏成功复位后，实施二尖瓣、主动脉瓣成形术。瓣膜为人工机械瓣膜，进行单周连续缝合，替换二尖瓣，用间断缝合法进行主动脉瓣固定[9]。

1.2.2 对照组采用心脏瓣膜术联合非同期冠状动脉旁路移植术治疗。心脏瓣膜置换术操作同研究组。心脏瓣膜置换术后（215±40）d，对患者实施冠状动脉支架植入，术前3 d 应用阿司匹林及氯吡格雷[10]。术中完成穿刺后加用肝素，留置导管，并造影检查冠状动脉。依据检测结果选择球囊与支架；用球囊扩张病变部位后植入支架。术后严密监测患者活化凝血时间再实施拔管[11]。

1.3 观察指标

①比较两组体外循环前心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I, cTnI）、血清肌酸激酶同功酶MB（creatine kinase isoenzymes MB, CK-MB）及N 末端B 型脑钠肽（N-terminal pro-B type natriuretic peptide, NT-proBNP）水平。患者麻醉前（T0）、术后12 h（T1）及24 h（T2）时，分别采集10 ml 外周静脉血，高速离心分离血清，应用酶联免疫吸附试验测定cTnI、CK-MB 及NTproBNP 水平，试剂盒购自瑞士Bochringer Mannhclim公司。②记录比较两组呼吸机应用时间、重症监护病房（ICU）监护时间及住院时间。③记录比较两组永久起搏器置入、瓣周漏及死亡等不良事件发生率。④比较两组左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期前后径（LVDA-P）、左心室收缩末期前后径（LVSA-P）及心胸比等心功能指标受损程度。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以数据±标准差（±s）表示，比较用独立样本t检验，组间多个时间点比较用重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心肌损伤指标水平比较

两组T0、T1、T2时的cTnI 水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点cTnI 水平有差异（F=15.492，P=0.000）；②两组cTnI 水平有差异（F=12.039，P=0.000），研究组T1、T2时cTnI水平较对照组低；③两组cTnI 水平变化趋势有差异（F=14.939，P=0.000）。见表1。

两组T0、T1、T2时CK-MB 比较，采用重复测量数据的方差分析，结果：①不同时间点CK-MB 水平有差异（F=16.394，P=0.000）；②两组CK-MB 水平有差异（F=15,291，P=0.000），研究组T1和T2时CK-MB 水平较对照组低；③两组CK-MB 水平变化趋势有差异（F=14.593，P=0.000）。见表1。

两组T0、T1、T2时NT-proBNP 比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点NT-proBNP水平有差异（F=12.503，P=0.000）；②两组NTproBNP 水平有差异（F=17.191，P=0.000），对照组T2时NT-proBNP 水平较研究组低；③两组NT-proBNP水平变化趋势有差异（F=19.993，P=0.000）。见表1。

表1 两组心肌损伤指标水平比较 （n =36，±s）

表1 两组心肌损伤指标水平比较 （n =36，±s）

注：†与对照组比较，P ＜0.05。

cTnI/（ng/ml) CK-MB/(IU/L) NT-proBNP/(pg/ml)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2对照组 0.1±0.1 2.6±0.3 3.9±0.2 5.2±1.2 13.2±3.8 17.6±6.5 501.3±110.3 490.2±104.2 963.5±451.4研究组 0.1±0.1 1.7±0.2† 2.7±0.1† 5.3±1.1 10.1±3.2† 12.6±2.1† 499.8±106.2 488.4±103.4 659.4±95.6†组别

2.2 两组术后相关指标比较

两组术后呼吸机应用时间、ICU 监护时间及住院时间比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组较对照组少。见表2。

表2 两组患者术后相关指标比较 （n =36，±s）

表2 两组患者术后相关指标比较 （n =36，±s）

组别 呼吸机应用时间/h ICU 监护时间/d 住院时间/d对照组 118.54±18.25 12.45±2.54 27.55±4.69研究组 62.33±10.36 6.11±1.22 13.25±2.84 t 值 18.336 20.154 21.558 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 两组不良事件总发生率比较

两组永久起搏器置入、瓣周漏及死亡等不良事件总发生率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=3.773，P=0.042），研究组较对照组低。见表3。

表3 两组不良事件总发生率比较 （n =36）

2.4 两组手术前后心功能指标比较

两组术前LVEF、LVDA-P、LVSA-P 及心胸比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后LVEF、LVDA-P、LVSA-P 及心胸比比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组受损程度低于对照组。见表4。

表4 两组手术前后心功能指标水平比较 （n =36，±s）

表4 两组手术前后心功能指标水平比较 （n =36，±s）

LVEF/% LVDA-P/mm LVSA-P/mm 心胸比术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后对照组 0.56±0.19 0.35±0.05 63.11±7.55 45.63±5.14 9.79±8.95 37.66±7.33 0.67±0.11 0.41±0.03研究组 0.55±0.20 0.47±0.08 62.96±7.48 51.44±4.94 9.84±8.88 42.31±8.10 0.68±0.10 0.56±0.07 t 值 1.331 19.335 1.104 17.365 1.204 16.257 1.047 19.664 P 值 0.076 0.000 0.085 0.000 0.080 0.000 0.091 0.000组别

3 讨论

心血管疾病中心脏瓣膜病较为常见，其发病机制为患者主动脉瓣或者二尖瓣发生退行性病变，或者心脏瓣膜出现缺血性坏死，甚至黏液发生变性等，防碍正常的血液流动，导致心功能失常，形成瓣膜病变[12]，可使患者死亡风险升高，因此需要适当的手术方式予以治疗[13]。

目前心脏瓣膜术联合冠状动脉旁路移植为心脏瓣膜病的主要手术方式，能够降低不良事件的发生概率，抑制患者病情，提高桥血管的畅通率[14]。2 种术式同期与非同期比较，心脏瓣膜术联合冠状动脉旁路移植同期手术临床应用价值更高，其价值在于：①避免二期开胸，再次手术；②降低手术风险发生概率；③对患者心功能的恢复有促进作用；④有效降低不良事件的发生概率；⑤预后良好；⑥术中可维持患者心肌正常血供。本研究中，研究组不良事件总发生率较对照组低，研究组呼吸机应用、ICU 监护时间及住院时间较对照组少。

心肌顿抑为心脏手术心肌受损的临床表现。心肌顿抑即心肌缺血功能障碍，是由心肌暂时缺血造成的损伤，具有可逆性。血流恢复正常或者冠状动脉血流接近正常时，造成的机械性功能损伤恢复正常需要数小时、甚至数周。cTnI 为心肌损伤的重要标志物，具有高特异性、高敏感性，能够对心肌的损伤程度作出具体反映[15]。NT-proBNP 水平与心肌损伤程度呈正向相关。本研究中，血运重建后cTnI、CK-MB 水平持续升高，研究组低于对照组；同时两组T0、T1时NTproBNP 水平无变化，研究组T2时NT-proBNP 水平低于对照组。血供重建后T2时NT-proBNP 水平较体外循环前升高，表明胸肌受到一定程度的损伤。CK-MB水平升高，表明心肌出现缺血性损伤。两组术前心功能指标比较无差异，两组术后LVEF、LVDA-P、LVSA-P 及心胸比等心功能指标比较有差异，研究组受损程度低于对照组。

综上所述，心脏瓣膜术联合冠状动脉旁路移植是心脏瓣膜病患者治疗的有效方式。2 种术式同期进行，有利于降低对患者心肌损伤的影响。积极改善患者术前心肺功能，能够加强心肌保护，缩短心肌缺血时间，避免术后感染；有利于降低不良事件的发生概率，提升患者心功能指标水平，对促进患者康复有重要意义。