放射状切开联合隧道式对口浮线引流术治疗高位后蹄铁型肛瘘的疗效

曾华 郑勇 方园园 冯上新 田社清

武汉市中医医院肛肠科（武汉430014）

高位后蹄铁型肛瘘是一种瘘管呈半环形或环形蹄铁状围绕肛管形成的复杂性肛瘘。治疗目前国内外仍以手术为主，虽然近年来技术进步、出现了新方法，但复杂性肛瘘的治愈率并没有太大提高，复发和失禁的风险仍未解决［1-3］。一项肛瘘处理的当代外科实践国际调查［4］显示在肛瘘的诊断和治疗方法中均发现了地理和人口差异，不同技术的复发率和大便失禁率是可变的，并且与外科医生的经验无关。肛瘘治疗的目的就是在提高治愈率和保护肛门功能的情况下获得治愈［5］。肛瘘手术方式繁多，其中弧形切缝（挂线）内口引流术为传统经典术式之一。但高位后蹄铁型肛瘘手术时创伤大，缝合困难，特别是瘘管较深病例者劣势明显。探索操作相对简单，术后肛门功能的保护成为临床医师首要关注的问题。为此，本研究通过多次改良术式，采用放射状切开联合隧道式对口浮线引流术在治疗高位后蹄铁型肛瘘手术时间缩短，术中出血减少，术后创面疼痛减轻，可操作性强，能最大限度保护肛门功能，具有明显优势，能为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源收集2017年6月至2019年6月符合高位后蹄铁型肛瘘诊断标准的住院患者。

1.2 纳入标准（1）年龄18～70岁；（2）参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的《肛瘘临床诊治指南》有关肛瘘部分的诊断标准。瘘管通过肛管外括约肌深部以上，环形或半环形围绕肛管，管道向肛门后两侧扩散，内口多于后方齿线处，仅有一个内口；术前经MR、直肠腔内B超及指检等结果，初步符合高位后蹄铁型肛瘘诊断；（3）术前肛门形态及功能正常，签署知情同意，能完成随访者；（4）无手术禁忌症。

1.3 排除标准（1）过敏体质和疤痕体质；（2）合并有炎症性肠病、肿瘤、肺结核、肛周皮肤病等；（3）有心血管、肝、肾及造血系统等严重基础性疾病的患者；

1.4 病例分组按照入院顺序分为放射状切开联合隧道式对口浮线引流术组（观察组，n=40）和弧形切缝（挂线）内口引流术组（对照组，n=40）。观察组中男26例，女14例，平均年龄（46.68±13.21）岁，平均病程（23.05 ± 12.76）个月，半马蹄29例，全马蹄11例；对照组中男23例，女17例，平均年龄（48.92 ± 12.78）岁，平均病程（22.90 ± 14.30）月，半马蹄32例，全马蹄8例。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.5 治疗方法完善相关检查，排除手术禁忌，签定同意书，术前清洁灌肠。两组病例均行椎管内麻醉，取侧卧位，常规碘伏消毒，铺无菌巾。

观察组：（1）探查：“一看二摸三探”，行亚甲蓝染色，明确瘘管走向。（2）内口处理：自外口处放入探针，至肛管后正中线对应处作一放射状小切口，切开皮肤、皮下组织，深达瘘道探针处，在切口处放入探针，探查感染的肛腺导管走向及内口。切开内口及齿线以下内括约肌及外括约肌皮下部、浅部（如肛直环纤维化可一并切开，否则挂线处理），再向肛缘外延长切口1～2 cm，搔刮清除瘘管壁及感染肛窦，使之呈“V”形，以利引流通畅。（3）隧道式对口浮线引流：放射状梭行切除外口，搔刮与后位切口间瘘管管壁，用双氧水、稀碘伏、生理盐水冲洗管腔，两切口间放置橡皮条（宽约1～2 cm），松紧以轻松拖动为度。如瘘管长，可在瘘管中部开窗放射状切口，各切口间浮线引流。（4）创面引流及止血，术后用黄连膏纱条填塞及引流，包扎固定，术毕。

对照组：（1）探查。（2）内口的处理：同观察组。（3）弧形切缝：将远侧段瘘管弧形切开，探查支管，彻底搔刮瘘道及脓腔，清除管壁着色的腐朽组织，适当修剪管壁，双氧水、稀碘伏、生理盐水冲洗后，根据瘘管深度，分层缝合，不留空腔，放置引流。包扎固定，术毕。

术后处理：两组病例术后均平卧及禁食水6 h；手术当天流质饮食，控制排便；静滴抗生素1 ～3 d，复查炎症指标；术后第1天松解敷料、拔除纱条；便后复方黄柏液涂剂（国药准字Z10950097）及稀碘伏冲洗伤口，予黄连膏纱条换药至创面愈合。观察组浮线撤除一般14 d，遵循不厌其晚原则。对照组缝线视情况5～7 d拆线，放置引流橡皮条24 h后取出。两组病例中主切口实挂线者，控制脱落时间10～14 d，必要时予以紧线或剪除处理。

1.6 观察指标

1.6.1 关键指标以手术时间和术中出血比较术式操作难度及损伤程度。手术时间以30、60、90 min为界值进行资料统计；术中出血以使用纱布估计出血量（mL）进行资料统计。采用视觉模拟评分（VAS）［6］，记录术后第2- 4天、第5- 7天疼痛分值。

1.6.2 不良反应指标术后排尿障碍，以0级无；1级排尿不畅，行热敷、松敷料、诱导等可排出；2级小便潴留，行导尿处理。采用肛门失禁wexner评分评估肛门功能情况，5项总分评定失禁程度，0分为正常，20分为完全性肛门失禁，分值高低代表肛门失禁的严重程度。

1.6.3 预后随访指标术后伤口感染，0级无；1级伤口边缘肉芽突起或肛缘水肿，经换药好转；2级轻度感染，经换药冲洗或拆线，抗生素静滴感染得到控制；3级中度感染，伤口红、肿、热、痛明显，冲洗及抗生素治疗无效，需行二次手术引流。记录术后创面愈合时间（d）。记录两组病例随访半年内复发者。

1.7 疗效评定标准参考国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》［7］：治愈，症状及体征消失，创面愈合；好转，症状、体征改善，创面缩小；未愈，症状及体征均无变化。

1.8 统计学方法采用SPSS 21.0进行统计分析，计量资料符合正态分布，以均值±标准差表示，组间均数比较采用t检验；如数据不符合正态分布，则采用wilcoxon带符号秩和检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用非参数检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体疗效两组病例总体疗效情况比较：比较两种术式总有效率，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

2.2 两组病例关键指标比较观察组手术时间及术中出血量均优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。观察组术后第2 ～4天创面疼痛较对照组小，差异有统计学意义（P ＜0.05），术后第5 ～7天创面疼痛两组差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表1 两组病例总体疗效比较Tab.1 Comparison of overall curative effect between the two groups 例（%）

表2 两组病例关键指标比较Tab.2 Comparison of key indicators between the two groups ±s

表2 两组病例关键指标比较Tab.2 Comparison of key indicators between the two groups ±s

组别观察组对照组t 值P 值例数40 40手术平均时间（min）55.18±15.42 71.63±16.91-4.546＜0.001术中平均出血量（mL）60.63±14.68 75.38±17.81-4.042＜0.001术后第2-4 天疼痛3.33±1.70 4.18±1.82-2.156 0.034术后第5-7 天疼痛2.88±1.47 3.53±1.87-1.729 0.088

2.3 两组病例不良反应情况比较两组病例术后均出现小便潴留，观察组例数少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3；两组病例手术前后肛门功能行肛门失禁wexner评分，两组差异无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

表3 两组病例术后排尿障碍情况Tab.3 Postoperative urination disorders in the two groups例（%）

表4 两组病例肛门失禁wexner 评分Tab.4 Wexner score of anal incontinence in the two groups M（P25，P75）

2.4 两组病例预后随访比较观察组1例因隧道引流欠畅，出现延迟愈合，予以隧道开窗切开引流换药愈合。对照组出现4例缝合切口感染，3例轻度感染对症处理愈合，1例中度感染予以拆线清创处理愈合。两组病例术后愈合时间差异无统计学意义（P ＞0.05），见表5。两组病例术后随访半年均未复发，肛门失禁wexner评分在0～5分。

3 讨论

肛瘘是常见的肛门直肠疾病，经常与肛周脓肿相关。国内发病率为1.7%～3.6%［8］，国外欧洲患病率估算为1.83/10 000［9］。病因是基于括约肌间隙中的肛腺感染［3，10］。同时瘘管也是克罗恩病（CD）的重要并发症，临床需鉴别。与CD相关的瘘管可能由持续的炎症引起的上皮转化，其可导致组织重塑和瘘管形成［11-12］。肛瘘组织学研究表明瘘管有不同程度的上皮化，并被致密的胶原组织和炎性细胞囊包围，尚不清楚组织学差异是否影响瘘管愈合［13］。慢性炎症存在于隐腺瘘中。细胞因子IL-1β和IL-8可能在瘘管形成中发挥作用。该研究首次证明了上皮间质转化（EMT）在隐腺瘘的发病机理中的潜在重要性［14-15］。感染灶在肛门管周围扩散形成不同复杂性瘘管的机制仍然是一个难题。一个合理的解释是，感染是沿着纵向肌肉的纤维穿透外部括约肌进行的，但这还没有得到证实［16］。后方的瘘管形成可能是由于位于后正中线的纵形肌肉和外括约肌融合的缺陷所致。经括约肌马蹄型肛瘘很可能经过与肛管后间隙深部与坐骨直肠窝的交通产生多个开口［17-18］。

表5 两组病例术后愈合时间情况Tab.5 Postoperative healing time of the two groups ±s

表5 两组病例术后愈合时间情况Tab.5 Postoperative healing time of the two groups ±s

组别观察组对照组例数40 40愈合时间（d）31.53±4.60 33.73±6.19 t 值-1.804 P 值0.075

手术仍然是唯一的明确疗法，所有的高位肛瘘都应采用保留括约肌的方法进行治疗［19］。其治疗主要原则是清除内口和上皮化瘘管，保护肛门功能［20］。后蹄铁型瘘管内口均位于后位肛隐腺处，两组病例均得以验证。取肛管后正中切口，以减少对括约肌的损伤，避免离断肛尾韧带出现肛门移位。高位复杂瘘手术会因肛门括约肌损伤而导致复发和/或大便失禁的风险。一项荟萃分析示［21］，高质量的证据表明，肛瘘复发与括约肌高位瘘（RR=4.77，95%CI：3.83～5.95）、内部开放不明（RR = 8.54，95%CI：5.29～13.80）、以及马蹄形延伸相关（RR = 1.92，95%CI：1.43～2.59）。为早期识别出肛瘘复发高危因素［22］，必须评估瘘管的解剖结构和肛门括约肌形态，肛门内窥镜检查（AES）和磁共振成像（MRI）是首推方法［23-24］，推荐等级1B［20］。

本术式临床实践后发现，与传统切缝方法相比优势在于，采用多切口开窗引流，较弧形切缝减少感染概率，缩小术后瘢痕，侧支瘘管仅搔刮行浮线引流而不切开，避免缝线张力，术后疼痛相对轻。内口处切割紧挂线，因局部缺血坏死及炎性反应，可防止肌肉回缩太多，避免肛门失禁。该术式临床应用需注意：（1）强化术前检查，明确主支瘘管位置。（2）对于内口的明确与处理是术中操作的关键。（3）隧道长度的界定：瘘管长度＞5 cm，建议将瘘管截断开窗，皮瓣不宜过窄，避免组织缺损过多影响肛门功能。换药注重拖动浮线，视情况拆除，必要时借助彩超协助。撤浮线后局部给予垫棉压迫法，促进愈合。（4）注重术后引流是否通畅，避免延迟或假性愈合。观察组1例因隧道引流欠畅，出现延迟愈合，彩超提示隧道内存在暗腔，予以开窗切开引流换药愈合。对照组出现缝合切口感染，出现在前期病例，与技术娴熟、瘘管较深和缝合张力偏大等有关，予以拆线清创处理愈合。

综上所述，观察组在治疗高位后蹄铁型肛瘘具有明显优势，可操作性强，且减少术后不良反应，能更好地保护肛门功能，值得临床应用。