头面部手术患者术中压力性损伤的影响因素及护理措施

杨莹 陈嘉萍 潘颖欣 徐朋

广东省人民医院，广东省医学科学院（广州510010）

压疮又称压力性溃疡（pressure ulcer），2016年美国国家压疮咨询委员会（National Pressure UlcerAdvi-sory Panel，NPUAP）对既往定义和分期作了更新，将“压疮”名称更新为“压力性损伤”（pressure injury），指皮肤或深部软组织的局部损伤，经常发生在骨突处，或与医疗设备等相关。它既包括了开放性的溃疡，也包括没有明显外观表现的深部软组织损伤［1］。术中压疮一般是指在手术过程中或手术结束后几小时至3 d内，甚至在术后7 d内发生的压疮［2-3］。由于长时间固定的手术体位、麻醉状态、患者身体状况等因素，手术患者成为院内压力性损伤（hospital-acquired pressure injuries，HAPIs）的高危人群［4-5］。相关研究指出，与外科手术相关的压力性损伤发生率从0.3%到57.4%不等［6］。压力性损伤的出现增加患者的痛苦和经济支出，也延长住院时间浪费医疗资源，有效的预防措施可使压力性损伤发生率明显降低［7］。但是既往研究对手术压力性损伤的研究多集中在骨科手术、普外科手术及胸科手术等，对头面部手术的患者研究较少。头面部手术中，由于精细操作或术野狭小，术中不能调整手术床角度，甚至不能轻微改变患者局部体位，神经外科、耳鼻喉头颈外科及口腔颌面外科等术科手术时间相对较长，因此，头面部手术的患者发生压力性损伤的风险更高。随着医学的发展，护理的作用越来越重要［8］，围手术期针对压力性损伤的护理也显得更为重要。因此，本研究拟将实施头面部手术的患者作为研究对象，拟分析头面部手术中出现压力性损伤的影响因素，并针对影响因素进行相应的护理预防措施，为头面部手术患者压力性损伤风险的评估和采取有效的预防护理措施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8-12月我院行头面部外科手术治疗的患者。排除临床资料不齐全，合并严重高血压、糖尿病、全身营养不良、精神疾患及术前存在皮肤疾病或带有压疮的患者。

1.2 研究方法记录所有患者诊疗资料，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、术前活动能力、术前血红蛋白、术前白蛋白；手术结束时收集患者的手术体位、手术时间、麻醉分级、麻醉方式、麻醉分级、术中出血量、术中体温、术中受压类型、受压点皮肤情况等。双人核对上述资料整理核对并录入数据。术中压力性损伤诊断标准以美国国家压疮专家组（NPUAP）制定的参考指南为标准［1］。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0进行统计学处理，计数资料采用卡方检验，计量资料进行等级划分后采用卡方检验，对影响患者发生术中压力性损伤的因素分析，用Logistic回归方程进行危险因素分析，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料研究选取的166例患者中，男96例（57.8%），女70例（42.2%）；年龄10 ～81岁，平均年龄（48.75±15.63）岁；其中包括神经外科手术87例，口腔及头颈外科手术79例。

2.2 头面部手术患者压力性损伤发生相关因素分析分析结果提示，患者术前血红蛋白、术前白蛋白、手术时间、出血量、受压点皮肤类型、术中施加压力是患者发生压疮的影响因素，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。而利用Logistic二元回归方程分析并未发现独立的危险因素（P ＞0.05），见表2。

表1 头面部手术患者压力性损伤发生相关因素分析Tab.1 Analysis of related factors of stress injury in patients undergoing head and face surgery

表2 头面部手术患者压疮多因素Logistic 回归分析Fig.2 Multivariate Logistic regression analysis of pressure ulcers in patients undergoing head and face surgery

3 讨论

3.1 针对术前血红蛋白和白蛋白指标变化有针对性制定护理措施实验室检查结果一定程度上反映患者在围手术期的生理状况［9］。由于血红蛋白值降低将导致组织细胞与氧的结合力下降，使组织对压力的耐受力降低，影响组织再生。有研究表明，血清白蛋白35 g/L和＞35 g/L的患者压疮发生率分别为21.4%、7.7%［6］，前者高于后者5倍。美国健康保健政策研究署指南［10］指出，血清白蛋白＜35 g/L时存在明显营养不良并伴有压疮发生的风险，血清白蛋白低会导致血浆胶体渗透压下降，引起水肿，水肿的皮肤组织变薄致抵抗压力的能力下降，组织修复能力及免疫功能也受损，从而增加压力性损伤发生的风险。本研究分析结果显示，患者术前血红蛋白和白蛋白对头面部手术患者压力性损伤发生均有预测意义，这与既往研究结论是相符的。对此，护理措施如下：手术室护士术前应查看实验室指标，分析受压点的皮肤类型，针对菲薄、水肿甚至破损的部位采取不同的保护措施，有效的预防比治疗更为重要［11］。液体敷料能增加局部皮肤的抵抗力，隔离有破损风险或受伤皮肤［12］。用液体敷料外喷受压部位，使其在皮肤形成一层保护膜，同时可以保湿润滑减少摩擦力。水胶体敷料对保护菲薄破损皮肤效果较好［13］，目前亦有水胶体敷料和发泡亲水性聚氨酯构成柔软泡沫垫的新型泡沫敷料应用于临床来减少压疮的产生［14］，巡回护士根据术前评估及手术体位，在重点部位实施保护。

3.2 手术时间＞4 h 者可通过皮肤保护和缓解局部压力降低压疮发生率研究表明，手术时间在2.5 h以上患者压力性损伤的发生率会显著升高，其中时间＞4 h，每增长0.5 h压力性损伤发生率会相应上升33%左右［15］，本组数据中7例发生压力性损伤的患者有6例手术时间超过6 h。持续性的压力可引起受压部位微循环紊乱，造成局部组织缺血缺氧。孙艳等［16］通过分析持续卧床2 h不同受压部位压力和血流灌注情况后发现，受压最大的部位为：仰卧位时的骶尾部与臀部、侧卧位时的肩部与髋部。对此，护理措施如下：在患者手术等候区时，嘱咐病人采取与手术不同的体位卧床，减少局部组织受压时间。由于头面部手术术野狭小，在医生精细操作时，完全不能改变手术床角度，则受力点的皮肤防护更应该加强，在完成精细操作后，与医生沟通，适当调整手术床角度，缓解之前的局部压力。另外每两小时巡回护士可根据手术进程，在不影响手术的情况下，伸手稍微抬起受力部位或按下与之接触的床面，以缓解局部组织缺血缺氧状态。

3.3 减少剪切力和摩擦力可有效降低患者皮肤伤害剪切力是引起软组织在横切方向相对位移的机械力；摩擦力作用于皮肤容易使角质层发生损伤［17］。头面部手术，术中时常需要使用各种动力钻，术中额外施加压力的风险非常高。除神经外科使用头钉外，其他头面部手术需要固定患者头部，可采取头下用啫喱头垫，两侧置固定枕以防止头部随着使用动力钻而摆动摩擦。另外术中倾斜床暴露术野时，肢体需要妥善约束固定，减少剪切力和摩擦力对患者皮肤的伤害也至关重要。护理措施：在摆好体位以后，从头到尾检查床单平整性。固定患者时，宜在躯干和下肢分别固定，侧卧位在髋部额外增加一次固定，松紧适度，约束带与肢体接触的部位用软垫或被子隔开，约束带需足够宽，以便增大接触面积，减少垂直压力。肢体保持功能位，皮肤无拉扯皱褶。可在皮肤干燥处或可能受压力影响的部位涂抹凡士林软膏。

3.4 保持床单位干燥是防止患者皮肤受损的重要措施当皮肤长时间暴露在潮湿的环境中，尤其是有外界压力的不断刺激时，皮肤容易发生损伤［18］。头面部手术术中冲水容易造成床单位潮湿，头面部皮肤长时间位于潮湿环境既容易引起头面部皮肤受损也容易降低患者体温引发术后发热。在消毒铺巾时就需特别注意铺巾的范围和密闭性，术中冲水时，注意防止大范围浸湿铺巾。巡回护士在巡视时关注台上手术进程，一旦发现床单位潮湿，需要加盖无菌或干净的布单隔离潮湿区域。无论是哪种潮湿引起的潮湿相关皮肤损伤（MASD），有效的干预，包括清洁和保护皮肤，能有效降低皮肤受损［19］。

3.5 本研究尚有局限性及展望课题组将单因素差异有统计学意义的变量，按是否发生压力性损伤，做了二元Logistic回归分析。结果发现，变量不在方程内（P ＞0.05）。笔者认为这可能是样本量较少的原因（样本量为166例，发生压力性损伤是6例）。后续研究将再次增加样本量，并对头面部手术方式以及手术时长等进行细分，有待进一步的研究得出结论，以建立及验证方程。

综上所述，压力性损伤的发生不仅增加了患者的痛苦，更降低患者治疗积极性，严重甚至诱发医患矛盾。科学、有效的围术期护理操作可为患者诊疗过程保驾护航。研究头面部位手术患者压力性损伤的发生，是由于头面部手术多为精细操作，术野狭窄，术中不能通过倾斜手术床角度来达到缓解局部受压的情况。护士术前需以实验室检查为依据，充分评估患者，针对不同手术部位、不同手术方式、提供个性化精准护理，才能切实减少压力性损伤的发生。