1例高龄消化道出血合并肾功能不全患者的护理

汤 华，李 雯

（1.建湖县人民医院，江苏 盐城 224700；2.南京鼓楼医院内镜中心，江苏 南京 210000）

上消化道大出血病死率高达8～13.7%[1]。尤其对于老年患者而言，本身存在着重要脏器生理性衰退，机体免疫功能低下等情况，大出血会造成患者休克，引起多器官功能衰竭，加大死亡率[2]。慢性肾功能不全主要表现为代谢产物潴留，水电解质、酸碱平衡紊乱，严重发展为肾衰竭[3]。上消化道出血是慢性肾功能不全的重要并发症，一旦出血，不易停止。上消化道出血占中重度慢性肾功能衰竭患者死亡原因的3～7%[4]。我科收治了一名高龄消化道出血合并肾功能不全的患者，经过精心的治疗和护理后，好转出院。现将护理过程汇报如下。

1 临床资料

患者汤XX，男，88岁，农民，因“呕血伴黑便”入院。既往有高血压、食管癌术后、痛风、房颤、肾功能不全史。贫血貌，双下肢凹陷水肿。P：90次/分，Bp:90/60 mmHg,左侧胸腔积液，查Hb37 g/L，BUN63.7 mmol/L，肌酐1011.1 umol/L,血钾6.06 mmol/L。患者入院后解黑便500 g，会诊予降血钾补钙，输血。但家属放弃行CRRT，拒绝胃镜检查。24 h尿量400 mL。第四天呕血400 mL，予输血补液。第六天左侧胸腔置管，引黄色液体700 mL；夜间家属扶患者坐位后心率126次/分,心电图示房颤，考虑体位性低血压，予卧床休息对症处理；第十天解黄色软便，复查指标好转。

2 护 理

2.1 严密病情观察，补充血容量，维持有效循环

上消化道大出血病情凶险，尤其是高龄患者，很少主动诉说病情及要求，而且反应迟钝[5]，另一方面老年人机体耐受能力差，急性大出血时，容易导致失血性休克，诱发或加重伴随病，病死率高[6]。认真观察病情变化，提前做出干预，快速判断患者是否休克是我们护士重要的工作内容。该患者入院后解黑便500 g，呕血400 mL。采取措施：①病情观察：安置安静病室，绝对卧床，取平卧位，下肢抬高30°。动态观察血压、心率、SPO2等关键指标；准确记录出入量；②床边备吸引器，呕血时头偏向一侧；③遵医嘱降血钾，根据心电图变化对血钾水平作大致的估计，动态监测各项实验室指标；④观察有无输血反应，严格控制滴速，输血时选择少量分次进行；同时注意观察有无高钾血症表现：如四肢麻木、肌肉酸痛等；⑤预防感染：减少探视，严格无菌操作。通过严密的病情观察及护理，患者未再出血。

2.2 有效合理的液体管理

肾脏疾病进展晚期发生肾衰，对于老年患者而言，若再出现失血性休克，会加大死亡率，给临床治疗工作带来一定的考验[7]。在这一时期如补液治疗不当可加重水电解质紊乱，进而影响血压、心率，对患者的预后不利。该患者基础血压（150/90 mmHg），低血容量体克复苏指南（2007）认为收缩压下降（＜90 mmHg或较基础血压下降＞40 mmHg）或脉压差减少（＜20 mmHg），是判断低血容量休克的早期诊断之一。高血压患者体克时血压可能处于正常范围，患者入院血压90/60 mmHg，已处于休克状态，如何判断高血压患者血容量是否补足，但补液量又不能过多，以免加重肾脏的负担，做好液体平衡是我们需要重点关注的问题。①立即建立两条静脉通路，按先快后慢、先晶后胶原则，予输液泵严格控制滴速。②协助医生床边行胸腔置管，予利尿。通过液体管理，患者生命体征平稳，肾功能改善。

2.3 加强宣教，做好出院指导与随访

该患者治疗困难，愈后欠佳，由于基础疾病多，病情严重，治疗费用高，给患者造成心理负担和压力，而且家属支持系统不好，容易加速病情发展。

①入院时。告知家属的密切配合也是帮助患者树立战胜疾病信心的重要保证。②出血期。在抢救时，护士要身手敏捷且镇静有序，重视对家属的解释，因为突然大出血同样会给家属带来急躁绝望的情绪。③要反复对家属宣教，发放图文并茂的宣传手册。④康复期。为其制定出健康而均衡的膳食结构，遵循“低磷、低蛋白、低钠”的饮食原则。⑤出院期。告知患者做好自我监测，有异常及时就诊。经过精心的护理及健康宣教，患者好转出院。

3 小 结

对于合并多种基础疾病的老年患者，及时有效的病情观察及护理干预，防止并发症的发生；上消化道大出血发病急，我们要及时准确判断肾衰患者血容量是否补足，为医疗诊断治疗提供依据，迅速纠正休克；对于依从性不高的患者，做好患者及家属宣教；同时加强患者的心理护理。及时学习跨专科的知识，给予同质化护理，提升优质护理。