基本医疗保险跨省异地就医直接结算的现实困境与发展对策研究*

孔 元

唐山市医疗保险服务中心，河北 唐山 063000

随着我国社会经济发展水平的不断提高，人口的跨地区流动已经成为当前社会生活中的一种新常态。与此同时，随着医疗保险体制改革的逐步深化，基本医疗保险参保人员的异地就医现象越来越普遍，逐渐暴露出医保异地就医结算的一些现实问题，现行的基本医疗保险异地就医结算平台已经无法满足人民群众日益增长的异地就医结算需求。因此，积极完善基本医疗保险的跨省异地就医直接结算，推进异地就医的顺畅化、有序化，对改善民生和进一步完善我国医疗保险制度，推动社会保障进步都具有一定的现实意义。

一、我国基本医疗保险异地就医直接结算的发展现状与现实困境

最近几年，我国政府为了能够有效的解决人民群众看病难的问题，积极推进医疗保险体制改革，逐步完善医保异地就医结算和医保关系接续转移的相关政策制度，并出台了相关的文件对不同行政区域的医保关系进行理顺调整，取得了一定成效。

异地就医结算是我国医疗保险体制改革完善的重要一步。2016年人社部确立了市、省、跨省异地就医的“三步走”战略思路。我国异地就医结算的目标群体主要是参加城镇职工医保和城乡居民医保的异地安置退休、异地长期居住、工作以及异地转诊人员。不同地区开展异地就医结算工作的重点是异地就医人员备案和社保卡的发放。截至目前，我国已经在国家异地就医结算平台上备案的参保人员已经超过200万。全国联网的医疗服务机构达到9000家。通过医保异地就医结算平台，每次能够为参保就医人员节省约1.6万元的垫付费用。

虽然我国目前在医保异地就医结算方面取得了一定成效，但异地医保政策的执行以及异地就医直接结算方面仍然存在一定的问题，突出表现为异地医保政策体系还不够完善、医保统筹层次还比较低、医保异地就医结算政策执行力度不足等。首先，异地医保就医和直接结算是一个复杂的政策问题。目前国家出台的相关政策更多的集中在异地持卡即时结算等方面，宏观层面的医疗资源均衡配置以及医保管理体制优化方面的政策相对较少。因此，还无法从根本上解决民众就医难的现实问题。其次，2009年，国家出台了相关文件要求各地提高医保统筹层次，推行社保“一卡通”。当前不同地区不同的政策执行进度造成异地就医结算工作开展耗时长、难以实施。最后，从政府层面，对医保政策执行过程中对相关政策的宣传还不到位，异地就医结算的联网操作系统还不够稳定，地方医保异地就医直接结算的效率有待进一步提升。

二、基本医疗保险异地就医直接结算的发展对策

基于我国当前医保异地就医直接结算政策的实施现状以及存在的现实问题，完善基本医疗保险异地就医直接结算政策应着力从如下几个方面开展。

一是加快推进医保配套体制改革，持续强化医保异地就医结算的制度保障。医保异地就医政策的执行受到户籍、财政体制、行政管理体制等一系列配套制度的影响。推进医保配套体制改革，首先要积极推进我国户籍制度改革，逐渐划清切断医保与参保人员户口之间的联系，减少户籍对参保人员异地就医的影响。同时，进一步完善财税制度，明确各级政府在医保上筹资给付责任和标准。其次，加强医保管理体制改革，打破医保多头管理的困局，推动医保政策管办分离，不断降低医保管理成本，提高医保管理效率。

二是不断优化医保异地就医的政策网络结构，健全医保政策参与体系。医保异地就医结算政策的制定实施，起主导作用的主要是政策社群、府际网络等。参保者在医保就医政策制定方面缺乏充分的话语权，这也是造成参保人员利益诉求无法得到很好表达实现的主要原因。通过优化医保异地就医的政策网络结构，不断健全医保政策参与体系，能够强化参保人员的主人翁意识，从而提高医保就医政策的有效性和适用性。

三是创新构建医保异地就医直接结算的政策协调机制。合理调整不同地区之间以及地区内部各级政府之间的权责分配，有助于推动医保异地就医政策在地方的落地实施。与此同时，基于顶层设计改革和完善政府政绩评价标准，创新构建地方政府之间的利益补偿机制，也有利于缓解和解决地方政府之间的而利益冲突，打破医保政策统筹实施的障碍。