基于KTQ认证完善我国医疗服务质量评价体系的建议

王玲玲，候 雄，苏 皖

（1.南京大学政府管理学院 江苏南京210093；2.南方医科大学卫生管理学院 广东广州510515；3.东部战区总医院 江苏南京210002）

加强医疗服务质量建设，提升医疗服务质量是国内外医疗机构面临的首要任务[1]。各国的医疗质量评价制度探索实践不断取得突破，德国医疗透明管理制度与标准委员会KTQ 质量认证体系(Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen，KTQ)(以下简称KTQ)就是其中的重要成果之一。KTQ 由德国医生联合会和联邦医疗保险协会在1997 年共同设立。自创建提出以来，KTQ 就凭借其科学的评审方法和精确的评审标准得到了德国各大医院的大力推广和广泛好评。近年来，KTQ 在我国医疗卫生服务改革中被越来越多的提及，2012年，华中科技大学附属同济医院成为我国首家通过KTQ 评审的医院，并于2015 年通过其复审[2]，更加激发了国内学者对KTQ医院质量认证体系的关注。

随着人们对高质量医疗服务的需求愈发强烈，国内的医疗服务质量评价制度也日臻发展完善，目前的主要评价模式包括：传统的事后评价、基础-环节-终末质量评价、医院分级管理评价等，总体上缺乏统一的、适用范围广、可比性强的医疗服务质量评价标准。根据现代医院医疗服务质量管理的新要求，医院的结构与功能设置、诊疗护理的全过程、患者健康结果等均是医疗服务质量评价的内容。国内现行的主要医疗服务质量评估体系是等级医院评审标准。它历经多次修订，在医院医疗治疗管理中发挥了重要作用。但是面对全球医疗服务理念的不断发展与变化，缺少一个专业的，与国际接轨的服务质量评价体系在一定程度上制约了我国医疗服务机构的升级转型。本文以国内的等级医院评审为例，总结医疗服务质量评价的不足，参考德国KTQ 质量评审经验，为完善我国的医疗服务质量评价体系提供有益借鉴，以期促进医疗服务质量的提升和医疗卫生事业的发展。

一、医疗服务质量评价的概念

医疗服务质量评价指遵循科学的标准，按照规范化的方法，有计划、有组织地全面评价医疗机构服务过程中各个环节的质量要素，得出相应结论的活动[3]。

2018 年，世界卫生组织（WHO）发布了最新一份报告再次强调了高质量的医疗服务的重要性[4]。质量是医疗服务的生命线，高质量的医疗服务必须通过严格的计划，清晰的布局，并确保服务的可及性、覆盖率和经济性。评价医疗服务的质量的基本框架包括鼓励医疗卫生服务的提供者提供高质量的医疗服务；提供良好的医疗服务设施，并提高他们的可及性；确保医疗卫生信息的通畅；确保医疗卫生服务的价格在可承受范围内以及最为重要的，提供以病人为中心的医疗卫生服务。

二、我国医疗服务质量评价体系

（一）评价标准

中国医疗质量评价指标体系（CHQIS）是我国首个国家层面的医疗质量评价制度体系，主要包括住院死亡相关、非计划重返相关以及不良事件相关三大类医疗服务质量评价指标[5]。CHQIS借助医疗质量监测分析系统计算机软件对医院相关数据进行监测，找出质量缺陷。因各地的经济社会发展差异，医院信息化程度参差不齐，该评价体系未能广泛推广。

《医院管理评价指南(2008年版)》出台后，我国医疗卫生服务体系评价制度不健全的现状有所改善。为适应医疗技术和服务理念的发展变化，《三级综合医院评审标准(2011年版)》从医疗、护理、医技、医院感染等方面对医院医疗服务质量的评价与管理做出了指导和规范。新一轮的等级医院评审标准“以病人为中心”，紧密围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”开展医院评审工作[6]。2016 年原国家卫生计生委印发的《医疗质量管理办法》，对逐步健全医院医疗质量评价标准体系，加快顶层设计，促进医院质量管理水平提升有积极的作用。

（二）评价方法

我国的医院医疗服务质量评价由受政府卫生行政部门直接管理的评审委员会组织实施，评审过程采用行业综合评价和社会评价等多种评价方法相结合的形式[7]。在评审专家组来院进行现场评价前，被评医疗机构参照评价制度和标准开展自查。对于现场评价中与自评结果不一致的情况，专家组按照评审制度的要求向受评机构提出改进策略，确保改进措施的落实，真正达到以评促进。社会评价则要求医疗机构完善患者满意度评价系统及数据库的建设，践行“以病人为中心”的服务理念，使评价结果更为全面、客观。新一轮等级医院评审通过追踪检测法，更加动态精准地获取医院的医疗质量情况[8]。

三、德国KTQ质量认证体系简介

（一）KTQ评审标准

作为德国较为权威性的医院质量认证机构，KTQ还具有一定的国际影响力。从2002年开始推行KTQ 认证制度以来，德国国内外的多家综合医院通过了KTQ认证和复审。

KTQ 主张将医院运营的综合信息提供给所有参与医疗服务相关的利益相关者，包括患者，强调整体服务体系的质量，确保医院内部各个领域和各个环节的工作目标，工作流程和方法更加系统化与正规化。KTQ围绕以患者为中心设置认证标准，主要包括以下六大方面的内容：以病人为中心，以员工为导向，安全，沟通与信息管理，医院领导，质量管理[9]。KTQ 标准将患者需求放在首位，要求医疗机构规范质量管理制度，加强医疗安全管理，维护患者权益[10]。

（二）KTQ评审方法

KTQ 质量认证分为内部评审和外部评审两个阶段。内部评审阶段由医院成立专项工作组根据KTQ 认证标准的要求进行自查，形成撰写自评报告，并向KTQ 认证组织提交认证申请。符合认证申请条件的进入外部评审阶段。外部评审由通过KTQ 培训和认证的评审调查员实施。KTQ 评审团查阅医院提交的自评报告，有的放矢选择检查区域，与受评医院共同制订现场调查计划。现场调查结束后，KTQ评审团对受评医疗机构所处的社会文化差异进行评估，结合医疗机构的自评结果，得出KTQ 质量认证结果，并在KTQ 认证机构的网站主页发布质量报告供相关机构和个人查看，体现了KTQ评审的公开和透明[11]。

四、KTQ 质量评审与我国医疗服务质量评价体系比较

为适应疾病影响因素变化和医疗卫生体制改革深化的要求，现代医疗服务的新理念不断涌现，现行医疗质量评价体系仍需优化。与德国KTQ认证体系相比，我国的医院医疗服务质量评审体系在评价机构设置、评价指标维度和评价导向等方面有所差别。

（一）德国KTQ 医院评审与我国医疗质量评价的异同点

德国KTQ 医院评审与我国等级医院评审都是通过外部评审的力量来驱动医疗服务机构找出其质量建设存在的缺陷，并据此实施改进，以促进医院医疗服务质量的提升，不断为患者提供适宜的卫生保健服务。两者在评价指标的设计和评审实施的环节上存在共性，体现了现代医学发展的同质化趋势和“以患者为中心”的医疗服务理念[12]。

KTQ 质量认证体系与我国等级医院评审体系的主要不同点在于：KTQ对医疗保健服务的人文关怀属性提出了更严格的要求，评审指标更贴近患者需求；而我国的等级医院质量评审将医院的公益性评价作为重要指标[11]。此外，KTQ的评审有效期为3年，要求复审需比上一次评审的得分高。国内的医疗服务质量评价制度设计中应考虑加入类似规定，明确要求复评比初评得分高才算通过，更有力地督促医疗机构做好质量管理工作的改进。

（二）我国医疗服务质量评价体系的不足

一是医疗质量评价与管理中政府责任不清。现有的医院评审工作行政色彩浓厚，专业组织的权威性缺失。卫生行政部门的过度干预导致评审的专业性、公平性难以保证。评审后缺乏必要的监控措施以确保医院质量持续改进[13]。对医院质量监管部门的工作缺乏必要的监督和效果评价，评审结果不公开。现行医疗质量评价制度设计以医院管理者为导向，社会公众难以获取医疗机构服务质量测评的结果，评审结果对患者就医选择的指导作用不强。行业内不同医院、不同医生之间难以直接比较服务质量，也不利于医疗机构间的良性竞争。

二是评价指标还停留在重‘量’的基础上。现行的医疗质量评价是以效率为导向的医疗服务质量综合评价，片面性较强。具体质量指标如治愈率、抢救成功率、平均住院日等指标未能直接反映患者对医疗服务的要求。此外，在医疗安全监测方面，医疗不良事件的主动报告机制有待完善[14]，这类指标在现行医疗质量评价体系中的重要性有待提高。放眼全球，以价值为导向（Value-based）的医疗卫生服务体系已经越来越得到发达国家的重视与认可，如何定义价值，如何实现价值以成为医疗服务改革的发展方向。我国医疗服务评价体系的构建已经略显落后，必须解放思想，改革创新。

三是医务人员的权益保障有待加强。总体来说，中国的医务工作者的整体权益保障机制还不成熟。很多医疗机构误解了“以患者为中心”这一理念的真实内涵。医疗服务是一个非常专业的领域，强调患者权利就意味着削弱医务人员的权利是非常错误的，是本末倒置的。这一误区使得很多病人产生了一种普通消费者的感觉，而丧失了对于医务工作者专业性的尊重。医患关系的紧张态势加重了医护人员的执业压力，导致应届高中毕业生及其家长们的学医意愿减退，医疗服务质量和能力提升的人才储备堪忧，有调查显示仅有10%的医生愿意让自己的子女学医。合理的医疗服务评价体系必须是站在专业的角度，明确医务工作者的权利与义务，尊重医疗服务的基本规律，并以提升健康水平为最终目标。

五、讨论与建议

与国际上的医疗服务质量评审体系相比，国内医疗服务质量评价体系在质量评价中的政府责任、质量指标设置的科学性、以患者为中心、以员工为导向和创新评审模式等方面存在不足和改进空间。因此，参考KTQ医院评审体系的要求，提出以下一些建议与设想。

（一）以服务病人为核心，明确政府的行政职责

近年来，医疗卫生服务正经历转型发展时期。传统的“以医生为中心”的医疗卫生服务模式受到了越来越多的冲击。取而代之的是“以病人为中心”的一种新型的，更加符合医学本质的服务模式，这一模式也是KTQ评价体系的核心。突出以病人为核心的医疗服务，必须是一个自上而下的转变过程，明确政府的职责是核心。医疗质量评价中的政府责任在于政策法规的制定，保证医院评审的正确功能导向[15]，激发第三方组织在医疗质量评价监督方面的活力。以评审机构与医院之间的平等对话关系取代卫生行政部门与医院之间的上下级关系，政府对第三方评审机构的资质实施授权管理[16]。坚持评审制度，不断完善相关法律法规，加强医疗质量评价专业人员的培养以保证评审人员的专业性，通过定期组织培训学习确保质量管理知识的持续更新。

（二）以质量管理为导向，构建科学的指标体系

医疗服务质量是医疗技术、管理方法及其经济效益的综合体现，反映了医疗机构的综合实力[3]。现代医院的医疗服务质量控制与评价应体现全过程、全要素、全员参与的“大质量观”。随着医疗服务理念的变化，医疗行业的服务属性越发受到重视，因而，医疗服务质量评价应更关注医疗服务的功能质量[17]，优化服务提供流程，在持续加强医师的诊疗技术水平的同时，将除诊疗技术之外的多维质量指标纳入评价范围。此外，加强质量管理，必须要让医疗服务的提供者正确认识到不良事件与医疗差错在医疗服务过程中是不可绝对避免的[18]。它们是医疗服务的组成部分，蓄意逃避是无法解决问题的。新型医疗服务质量评价体系必须充分考虑到加强对医疗差错的管理。对于医疗不良事件主动报告机制不完善的现状，进行有效的制度设计，从系统上防范医疗事故的发生，引导医务人员理解必须面对的职业责任和必须承担的职业义务，引导社会大众深入理解医疗服务行为存在的不确定性，对医疗技术的结果报以理性预期，以期构建和谐的医疗生态，从而提高医疗服务的整体质量。

（三）以服务提供者为主体，更新评价理念

KTQ 坚持以病人健康为中心的理念对医疗服务的供方提出了更高的要求。医疗服务质量涵盖技术要素、人际关系要素和环境要素[19]。KTQ指出医疗服务质量的评价需要回归医疗服务的本质，即关注人的本身。这里的人既是指病人也是指医务人员。只有在医疗机构内构建一种人与人之间的和谐关系，服务质量才能从本质上得到一个可持续的提升。医疗服务质量评价制度的设计应对患者与医务人员更好的合作起引导作用，确保医务人员明白患者的内在需求，并使之成为医疗服务提供的基础。完善医疗服务质量评审标准，指导医疗机构在保证患者安全和治疗措施有效的基础上，应将医患之间的和谐合作作为医疗服务流程评估与改进的切入点，补齐医疗服务环节的弱板、短板。

此外，医疗服务评价体系也应该注重以员工为导向。医院基础设施、医疗服务质量、工作环境压力、薪酬福利待遇、医院文化情感、个人职业发展等诸多指标深刻影响着医护人员对医疗机构的组织承诺，从而影响着医护人员的工作积极性，进而影响患者健康结果及其就医满意度。提高医疗服务质量最有效的解决方法之一是提高员工的敬业度，拥有高敬业度的员工自然会给患者提供更好的诊疗与护理服务，形成“员工满意度提升——患者满意度提升——医疗服务质量提升”的逻辑闭环。为此应在医疗机构推广实施员工帮助计划（Employee assistance program，EAP），为医护人员设置一系列工作压力应对和身心健康权益支持项目，解决医护人员的职业健康心理问题[20]。

（四）以安全，沟通，信息分享为纽带，创新评审模式

安全，沟通与信息分享是KTQ 的六大支柱之一，也是实现以患者为中心的基本要求。根据KTQ的要求，信息分享是指标体系中的一个重要环节。信息的分享不仅仅是指医疗信息在医疗服务的供需双方之间流动，更是指整个服务信息在社会中的透明性和流动性。当信息变得透明，当沟通变得清晰，当安全得到保障之后，医院的医疗服务水平就不会仅仅局限于某一次评审的静态结果，而是受到整个专业界别，社会大众和政府机关的动态监督。在英国，医疗机构的医疗服务质量排名是一个完全透明的信息，患者可以根据自身的需要而选择不同的机构就医。而医院获得政府补助的多少也会和排名信息相结合。这样的质量评审模式使得医院医疗服务质量评审可以摆脱过去那种阶段性、运动式的评审模式，而向医院前期自我评估、评审专家现场评估和反馈后改进的新型模式的转变。KTQ的标准为医院服务质量持续改进提供了理论依据和实践指南。