1例应用抗凝药治疗心房颤动合并高血压伴出血患者的护理

牛利巧，王会娜，王明芳，谢晓维，李 娜

（1.中日友好医院，北京 100029，2.厦门市中医院，福建 厦门 361000）

心房颤动(atrialfibrillation，af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由于心房组织内异位起搏点异常快速放电以及电信号个方向传到不均衡造成。华法林仍是目前临床应用最为广泛的抗凝药[1],其代谢受多种药物影响,可能出现凝血功能的异常波动,发生出血或血栓并发症。我科曾收治了一名房颤合并高血压的高龄男性患者,该患者因高血压、高龄、血栓栓塞病史，CHADS2 评分为4分，接受华法林抗凝治疗[2]。住院期间伴有泌尿系出血、牙龈出血，经抗凝、维生素K 拮抗、输血、降压、控制心室率等对症治疗病情好转出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性，81岁，20年前无明显诱因出现阵发性心悸，每次持续1～2小时，行心电图检查示心房颤动，可自行转复窦性心律，未予特殊处理；6年前加用“胺碘酮”口服治疗。患者高血压10年，最高血压190/100 mmHg；4年前发作2次急性脑梗死，保守治疗后好转，遗留言语不利，开始服用“华法林1.32 mg,qd”抗凝治疗，“福辛普利10 mg,qd”控制血压。近年仍反复出现心悸，查心电图为心房颤动，均可自行转复窦性心律。入院前1月前查INR为1.74，华法林加量至1.5 mgqd，未再监测I NR。入院前5日出现粉红色尿，量不详，无尿急、尿痛，伴牙龈出血，未重视。入院当日因出现全程暗红色血尿，并有凝血块为进一步治疗收入我科。

1.2 治疗经过

患者8月28日起出现泌尿系出血；8月31日PT51.6s，INR5.72，PTA13%；入院后急查血红蛋白116 g/L，PT51.6s，INR5.72,PTA13%。予华法林1 mgACV口服，维生素K11ml入壶，于21：20输O型RH血型血浆200 ml；9月1日已无肉眼血尿，尿红细胞进行性减少；于9月2日增加华法林0.75 mgQD口服；服用华法林一周后，9月7日INR1.52，INR仍偏低，华法林剂量调整为0.75 mgQOD,1.5 mgQOD；9月12日复测INR2.5；患者全血血红蛋白入院后维持在115～125g/L，既往高血压病史明确，9月2日我院超声心动提示左房稍大28*49*46 mm，LVEF64%，考虑长期高血压导致心脏重塑伴电重塑，转复并维持窦律困难，故以降压、控制心室率为主，以福辛普利10 mgQD，胺碘酮200 mgQD口服。

1.3 护理

1.3.1 抗凝期间出血倾向的观察

房颤、深静脉血栓年龄＜75岁的患者推荐INR控制在2.0 ～3.0即可，对于≥75 岁的房颤患者因担心出血的风险增加，建议INR的靶目标定义为1.5 ～ 2.5。[3]《ESC 心房颤动治疗指南》认为INR＜1.5 效果甚微，INR＞5时出血风险急剧升高，该患者入院前出现血尿伴结膜、牙龈活动性出血，INR为5.74，住院后经及时采取干预措施，给予维生素K1、输O型血浆治疗，患者活动性出血症状明显改善。9月1日患者已无肉眼血尿，尿红细胞进行性减少;9月12日患者INR2.5,处于安全的范围。

1.3.2 用药护理

该患者长期服用华法林抗凝未监测药物浓度导致了出血性并发症。临床工作中应密切监测PT+A、INR并按医嘱服药[4]。服用华法林时，该患者合理的INR应该在1．6～2．5，用药时应严意观察有无出血症状[5]。该患者入院前1月前查INR为1.74，华法林加量至1.5 mgqd；入院后查INR5.72给予华法林1mgACV口服，并予维生素K拮抗；服用华法林一周后，INR1.52，华法林剂量调整为0.75 mgQOD,1.5 mgQOD；5天后INR2.5。应该加强对患者的药品宣教，让患者了解用药目的及抗凝药使用的注意事项，提高患者的依从性，严格按医嘱服药，住院期间按时给药，做到给药到口；出院患者应做好药品宣教，指导患者正确用药，对于高龄患者采用分盒定时按时记录等方法，避免漏服多服等。

1.3.3 生命体征的观察

房颤的患者死亡率是正常人群的两倍，由于心房收缩功能丧失以及长期心率加快，导致心脏扩大和心功能不全，若存在舒张功能障碍,对血流动力学影响更为严重。患者确诊高血压10年，所以重点监测血压和心率。给予患者24 h心电血压监测，每1 h记录一次，遵医嘱按时服用降压药物，福辛普利10 mgQD，服药后血压维持在165～110/75～90 mmHg；治疗房颤的药物胺碘酮200 mgQD，该患者心率持续在88～120次/min，加强心率的观察，如有异常应及时通知医生，采取对应的治疗措施。

1.3.4 饮食指导

影响华法林疗效的因素很多，如富含维生素K的蔬菜（菠菜、绿花椰菜、芦笋）可降低疗效，用药期间应严密观察患者有无牙龈出血、口腔鼻腔粘膜出血、便血等[6],指导患者注意饮食保健.避免菠菜，绿花椰菜等影响华法林疗效的蔬菜。采取低热量低胆固醇高蛋白饮食原则，严格钠盐的摄入，适当摄入高纤维食物保持大便通畅，戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物。

1.3.5 心理健康护理

患者入院后由于房颤及出血导致患者躯体不适和痛苦，护士应向患者及家属加强健康教育，增加患者对护士的信任，加强相关疾病的宣教，使患者和家属明白疾病的原理和治疗方法减轻恐惧和焦虑[7]。教会患者及家属观察皮肤黏膜及大便情况，如有出血倾向及时就医，遵医嘱调整抗凝药剂量。

2 小 结

患者经治疗2周后，未诉心悸、胸闷、胸痛，无皮肤黏膜、牙龈、血尿等活动性出血；血压控制可，已转复窦性心律,血红蛋白116 g/L，INR2.5，血小板180*109/L，NEUT%84.5%,肝肾功能正常，尿常规正常。无脑栓塞、感染、压疮等并发症发生，治疗后患者身体功能恢复良好顺利出院。

3 讨 论

本例高龄患者房颤病史20年，高血压10年，长期服用抗凝药和降压药，动脉粥样硬化的危险因素也远超过正常患者。高龄患者因服用华法林未严格按剂量进行，少服多服而导致出血风险升高或疗效降低的比例远也超过其他年龄段患者，因此除采取正确有效的治疗方法和对症护理措施外，应加强高龄患者的健康宣教及生活护理，这也可以提高患者的生活质量，降低低心排的发生率。