单核/巨噬细胞在非霍奇金淋巴瘤中的研究进展

林映羲 龙雅怡 傅俊宏 刘 芳 陈敏敏

非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin′s lymphoma，NHL)是由异种B和T淋巴细胞或自然杀伤(Natural killer，NK)细胞引起的异质性恶性肿瘤[1]。其大致可分为前体淋巴细胞肿瘤、成熟B细胞肿瘤、成熟NK/T细胞肿瘤等。在成熟B细胞肿瘤中，最常见的为弥漫性大B细胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)，其次是套细胞淋巴瘤(Mantel cell lymphoma，MCL)。在成熟NK/T淋巴细胞瘤中，最常见的亚型为周围T细胞淋巴瘤、非特指型(Peripheral T-cell lymphoma，not otherwise specified，PTCL-NOS)和成人T细胞白血病/淋巴瘤，其它常见类型包括血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(Angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL)，间变性大细胞淋巴瘤(Anaplastic large cell lymphoma，ALCL)等[2]。

研究发现，NHL的发病率高[3]，治疗方案主要为放疗和化疗的综合治疗，预后较差，新的治疗方案亟待研发。近年来，免疫疗法正成为补充传统放化疗的新兴手段[4]。单核/巨噬细胞作为肿瘤微环境中重要的免疫细胞，与肿瘤的发生发展有着密不可分的联系，在肿瘤免疫治疗中有望成为靶点或生物标志物[5-6]。研究提示，单核/巨噬细胞与非霍奇金淋巴瘤的发生发展有着密切关系[7]。本文将对目前单核/巨噬细胞在NHL中的研究现状作简要综述，以期为深入探究单核/巨噬细胞在肿瘤发生发展中的作用，以及成为免疫治疗靶点的可能性提供综合理论基础。

1 单核/巨噬细胞与NHL患者的预后关系

近几年，许多学者进行回顾性研究，探究绝对单核细胞计数(Absolute monocyte count，AMC)、淋巴细胞与单核细胞比率(Lymphocyte to monocyte ratio，LMR)、巨噬细胞浸润数量与NHL患者预后的关系。

1.1 AMC、LMR与NHL患者预后的关系

Wu等[8]发现单核细胞占白细胞≥8%的DLBCL患者平均生存期短于单核细胞<8%的患者。George等[9]发现高AMC对MCL病人的长期不良预后有预测性。在结外细胞NK/T淋巴瘤(Extronodal NK/T Cell Lymphoma，ENKTL)病例中，低AMC组的患者也有更高的存活率[10]。不少研究者发现AMC升高是AITL和外周T细胞淋巴瘤患者的预后不良因素[11-12]。

LMR被认为是B细胞系NHL患者预后的影响因素。Lee等[13]发现当滤泡性淋巴瘤(Follicular lymphoma，FL)患者外周血LMR>3.2，且滤泡性淋巴瘤国际预后指数(International prognostic index of follicular lymphoma，FLIPI)评分低时，患者的无进展生存期(PFS)更长。在ENKTL病例中高LMR患者的预后也明显更好[14]，此外LMR低也被证明与PTCL-NOS患者和系统性间变性大细胞淋巴瘤(Systemic anaplastic large cell lymphoma，sALCL)患者的不良预后相关[15-16]。

1.2 巨噬细胞浸润数量与NHL患者预后的关系

还有研究关注肿瘤组织中浸润的巨噬细胞数量与病人预后的关系。Matsuki等[17]发现DLBCL肿瘤微环境中CD163+的巨噬细胞数量越多，患者的总生存期(OS)明显越短。高水平的肿瘤相关巨噬细胞(Tumor associated macrophages，TAMs)数量对FL、NK/T细胞淋巴瘤患者预后有负面影响[18-19]。另外有学者发现TAMs数量与肿瘤细胞的增殖指数(Ki-67)呈正相关，提示TAMs在促进肿瘤增殖中可能发挥重要作用[20]。

多项研究发现，CD68+细胞数量与AITL病人总生存时间无明显相关性[21]，但其高浸润与ALCL病人的不良预后相关[22]。而CD163+细胞数量和AITL病人总生存时间呈负相关，也与急性或淋巴瘤性成人T细胞白血病/淋巴瘤(Adult T-cell leukemia/lymphoma，ATLL)和ALCL病人的预后不良相关[23-24]。Sugaya等[25]研究发现CD163+细胞数越高，皮肤T细胞淋巴瘤(Cutaneous T cell lymphoma，CTCL)病人预后越差。Zhang等[26]发现PTCL-NOS中 TAMs和血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)的高表达与患者预后不良相关。

总结近年来的研究成果：大多数NHL患者外周血中AMC高、LMR低都与患者的不良预后密切相关。而巨噬细胞和NHL预后也存在关联，在多种NHL的肿瘤组织中高浸润CD163+巨噬细胞、高CD163+/CD68+比值是患者预后不良因素之一，但CD68+巨噬细胞与NHL患者预后的关系尚无定论。有些研究显示在PTCL-NOS、ALK-ALCL、NKTCL、ENKTL等肿瘤中CD68+巨噬细胞数高与患者预后差相关，而AITL患者的预后则和CD68+巨噬细胞无关。

2 NHL与单核/巨噬细胞的相互作用机制

2.1 肿瘤细胞对单核/巨噬细胞的作用

研究发现，肿瘤细胞可以通过表达相关的细胞因子来促进自身的进展；某些因子通过影响单核/巨噬细胞趋化进入肿瘤微环境继而发挥作用。Noyori等[27]发现白细胞介素34(Interluekin-34)阳性DLBCL患者肿瘤组织中的巨噬细胞多于IL-34阴性DLBCL患者。同时体外实验证明，IL-34有诱导单核细胞迁移的功能。Ishii等[28]发现在单核细胞与鼻型NK/T细胞淋巴瘤(Nasal NK/T cell lymphoma，NNKTL)细胞共培养后，NNKTL细胞分泌诱导蛋白-10(Inducible protein-10，IP-10)的量上调，IP-10可吸引更多单核细胞趋化进入肿瘤组织。

肿瘤还能影响巨噬细胞的生物活性、改变巨噬细胞的表型。Xiu等[29]对B细胞NHL患者的外周血进行分析发现，免疫抑制型CD14+HLA-DRlow/-单核细胞的形成与淋巴瘤细胞产生的白细胞介素-10(Interluekin-10，IL-10)有关，IL-10能诱导这一表型的形成并促进其发育。半连接蛋白-3(Galectin-3)是一种糖蛋白，DLBCL肿瘤细胞可以通过高表达Galectin-3诱导巨噬细胞从抗肿瘤M1亚型转变为TAM表型[30]。

2.2 单核/巨噬细胞对肿瘤的影响

在肿瘤的发展进程中，肿瘤细胞能影响单核/巨噬细胞的迁移、活化或改变其表型。同样的，单核/巨噬细胞也能调节肿瘤细胞的生物学特性，对肿瘤的增殖、基质重塑和免疫抑制均产生影响。

单核/巨噬细胞可以通过分泌细胞因子直接影响肿瘤细胞的增殖。Ishii等[28]证实单核细胞可通过膜结合白细胞介素15(Interluekin-15，IL-15)经由细胞接触依赖性作用增强NNKTL细胞的增殖。此外，M1和M2细胞均可产生活性氧簇(Reactive oxygen species，ROS)[31]，中等水平的ROS可以促进肿瘤干细胞增殖[32]。TAMs亦可分泌基质金属蛋白酶(Matrix metalloproteinases，MMPs)、血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)等来促进肿瘤基质重塑和血管生成。TAMs也能通过分泌肝细胞生长因子(Hepatocyte growth factor，HGF)上调VEGF的表达，从而促进肿瘤血管生成，加速肿瘤增殖和转移[33]。

TAMs还可以通过SIP-a/CD47通路以及表达程序性死亡受体-配体1(Programmed cell death-Ligand 1，PD-L1)帮助肿瘤进行免疫逃避[34]。Vari等[35]通过共培养的方法证明了TAMs上高表达的PD-L1参与直接抑制DLBCL中的PD-1+NK细胞杀伤功能，展现了肿瘤微环境中一种由TAMs和NK细胞共同介导的免疫逃避策略。Mckee等[36]发现在B细胞淋巴瘤病人外周血中的Ly6Chi和Ly6Clo两种单核细胞亚群都会抑制CD8+T细胞增殖和干扰素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)的产生，两者不同之处在于Ly6Chi单核细胞的抑制作用具有接触依赖性，而Ly6Clo单核细胞的抑制是通过可溶性介质。以上结果提示，B细胞淋巴瘤中的单核/巨噬细胞可通过多种途径抑制抗肿瘤免疫。

总的来说，非霍奇淋巴瘤肿瘤细胞可通过分泌IL-34、IP-10等细胞因子吸引单核细胞进入肿瘤组织，进而通过IL-10、Galectin-3等因子促使单核细胞转变为免疫抑制表型；另一方面，单核/巨噬细胞则可以通过分泌IL-15、MMPs等促进肿瘤细胞增殖和转移，以及高表达PD-L1、CD47等帮助肿瘤进行免疫逃逸。

3 单核/巨噬细胞在临床治疗中的可能作用

由于在肿瘤发生发展中扮演重要角色，单核/巨噬细胞成为免疫治疗新疗法开发的重要靶标。针对巨噬细胞的抗体依赖性吞噬作用、信号调节蛋白α(Signal regulatory protein α，SIRPα)以及程序性死亡受体1(Programmed cell death protein 1，PD-1)与PD-L1/程序性死亡受体-配体2(Programmed cell death-Ligand 2，PD-L2)等免疫调节性分子研发的药物为治疗NHL患者提供了更多的思路，很多药物联合治疗方案被证明有更好的疗效。

研究表明，抗CD20单克隆抗体可促进巨噬细胞介导的抗体依赖性吞噬作用，吞噬消除肿瘤细胞[37]。抗CD20单克隆抗体有利妥昔单抗(Rituximab)、奥法木单抗(Ofatumumab)、乌利妥昔单抗(Ublituximab)等。Sawas等[38]评估了Ublituximab在Rituximab复发或难治性B细胞NHL(B-NHL)和慢性淋巴细胞白血病(Chronic lymphocytic leukemla，CLL)中的疗效，31例患者的客观缓解率(Objective response rate，ORR)为45%，13%患者达到完全缓解(Complete response，CR)，32%患者达到部分缓解(Partial response，PR)。抗CD20单克隆抗体的起效机制与巨噬细胞密切相关[7]。

巨噬细胞可表达信号调节蛋白α(SIRPα)，SIRPα可与跨膜蛋白CD47结合，激活信号转导级联反应，从而抑制巨噬细胞的吞噬作用。Chao等[39]将抗CD47抗体作用于人的NHL细胞系、原代NHL细胞和正常外周血(NPB)细胞后，发现巨噬细胞对NHL细胞的吞噬指数明显增高，而对NPB无明显影响。当抗CD47抗体和Rituximab协同作用时，治疗效果更好。在人NHL异种移植小鼠实验中，用Rituximab分别联合两种抗CD47抗体治疗后，60%的小鼠淋巴瘤被消除，且存活期超过单独用药治疗的小鼠。临床上也有学者尝试这种联合治疗方案，如用抗CD47抗体与Rituximab联合治疗NHL后，50%的患者达到客观缓解，其中36%患者达到CR，14%患者达到PR[40]。

PD-1在T细胞、B细胞、自然杀伤细胞等细胞表面表达，PD-1的两个配体PD-L1和PD-L2在巨噬细胞、肿瘤细胞上均有表达[41]。PD-L1和PD-L2通过PD-1介导免疫逃逸。7例NKTCL患者经PD-1抗体帕博利珠单抗(Pembrolizumab)治疗后，5例患者达到CR，1例患者达到PR[42]。在另一项多种淋巴瘤患者的研究中，患者经纳武单抗(Nivolumab)治疗后，FL、DLBCL、PTCL患者的ORR分别达到40%、36%和40%。这些研究表明针对PD-1-PD-L1轴的封闭性抗体对治疗NHL有一定疗效[43]。

在其他肿瘤的治疗中，也有靶向巨噬细胞的药物。Priceman等[44]在小鼠肿瘤模型中，发现抗血管生成治疗的耐受性与TAMs浸润肿瘤组织的数量增加有关，可利用细胞集落刺激因子受体(Colony stimulating factor-1 receptor，CSF-1R)抑制剂GW2580来耗竭TAMs，起到抑制血管生成的作用，从而抑制肿瘤进展。CSF-1R抑制剂可能成为通过靶向巨噬细胞来治疗NHL的潜在疗法之一。

4 小结与展望

在大多数NHL中，患者外周血的高单核细胞数量、肿瘤组织中CD163+巨噬细胞的数量均提示病人不良预后。肿瘤细胞可以趋化单核细胞进入肿瘤组织，也可促进巨噬细胞的极化。同时，单核细胞可以促进肿瘤细胞的增殖，TAMs可参与肿瘤细胞的免疫逃逸。针对PD-L1的免疫检查点疗法已被证实对多种NHL有效，而CD47抗体等新的以单核/巨噬细胞为靶标的免疫疗法也在临床试验中。但人们对NHL中单核/巨噬细胞的研究仍存在不足：(1)单核/巨噬细胞作为预后指标的精确度有待提高，目前国际上对其在预后预测方面的应用尚未达成共识，也未有精确度高的检测试剂盒投入临床应用；(2)单核/巨噬细胞与肿瘤细胞的相互作用机制尚未明确；(3)以单核/巨噬细胞为靶点的新疗法与其他治疗方法的协同性或互斥性尚未清晰。综上所述，单核/巨噬细胞是NHL治疗中的一个潜在有价值靶点，值得更深入的研究。