老年不稳定型股骨转子间骨折患者的治疗研究进展

李宝贵 高文

老年股骨转子间骨折是临床常见的髋关节骨折类型，也是导致老年患者致残致死的常见原因之一。随着现代医疗技术的不断进步，人们的平均寿命不断延长，老年股骨转子间骨折的发病率也随之不断上升。股骨转子间骨折在髋关节骨折中的占比达到了50%，其中不稳定骨折的比例在35%～40%[1]。由于老年人身体状态的特殊性，不稳定型骨折的比例更高。临床保守牵引治疗的并发症多，患者还需要长期卧床，容易出现肌肉萎缩、压疮以及下肢深静脉血栓等并发症，致畸率致死率均比较高。故临床多采用髓内固定、髓外固定等骨折固定手术治疗股骨转子间骨折，其疗效相比牵引治疗更确切，也能降低长期卧床的并发症[2]。其中髓内固定系统的应用更广泛，包括InterTAN髓内钉、股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)等。目前对于稳定型股骨转子间骨折的手术内固定治疗已趋于成熟，能提高机械稳定性，方便患者早期下床活动，其中动力髋螺钉(DHS)甚至已成为其治疗的金标准。但对于老年不稳定型股骨转子间骨折患者，稳定复位的难度高，加上普遍存在骨质疏松的情况，内固定治疗失败的概率相对较高，临床研究[3]统计的内固定失败率在18%～55%，因此其治疗方法和效果之间存在不同的争议。如何为老年不稳定型股骨转子间骨折患者提供坚强稳定而持久的固定，成为临床关注的重点和难点所在。近年来，有学者[4]提出人工髋关节置换术也可作为治疗不稳定股骨转子间骨折的有效手术方式，避免了术后长期卧床的并发症。本次研究参考了国内外目前老年不稳定型股骨转子间骨折患者治疗的相关文献，对该类型患者的治疗研究进展进行了综述。

1 不稳定型股骨转子间骨折的分型划分

确定不稳定型股骨转子间骨折患者的骨折分型，了解患者骨折碎片的数量和移位的距离等相关信息，能对患者骨折的稳定性进行评估和预判，为患者的手术治疗提供一定的参考指导。其中常用的包括Evans系统、AO/OTA系统、Evans-Jensen分型系统等[5]。

1.1 Evans分型系统 Evans系统是首个基于稳定型股骨转子间骨折提出的分类类型。Evans系统将转子间骨折依据骨折线方向分为Ⅰ型、Ⅱ型两大类。Ⅰ型是由骨折线向外上方延伸，又可分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅰd四个亚型，其中前两种属于稳定型骨折，后两种中Ⅰc亚型患者的小转子骨折，内侧皮质有明显破坏或重叠，皮质复位后不连续，Ⅰd亚型患者的大小转子呈粉碎性骨折，属于不稳定型骨折。Ⅱ型是由骨折线向外下方延伸，属于逆转子的不稳定骨折。

1.2 AO/OTA分型系统 AO/OTA分型系统是由骨科创伤协会基于AO综合性分类提出的，是目前临床应用最多的股骨转子间骨折分类系统。它主要是根据骨折块的数目和骨折线的方向分类，将股骨转子间骨折分为A1、A2、A3共计3种分型，而每一种分型又可能为1、2、3三个亚型，骨折的不稳定性随着骨折的粉碎程度而上升，其中A2.2亚型及其以上的OTA骨折类型视为不稳定型骨折，患者多伴有广泛的后内侧粉碎和反向倾斜或股骨转子下骨折。

1.3 Evans-Jensen分型系统 Evans-Jensen分型系统是基于Evans分型系统的基础上改进而来的，主要是根据大小转子的受累情况及复位后骨折是否稳定进行划分的，将其分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ五种分型，其中Ⅰa、Ⅰb为两部分骨折，复位后稳定性良好，Ⅱa、Ⅱb为三部分骨折，因为大转子/小转子骨折，缺乏相应的外侧/内侧固定，复位后稳定性明显下降，而Ⅲ型为四部分骨折，大转子、小转子均受累，稳定性最差。后三种分型属于不稳定型骨折。

2 髓内固定治疗

髓内固定治疗是不稳定型股骨转子间骨折治疗的常用方法。常用的髓内固定系统包括Gamma钉、PFN、PFNA和InterTAN髓内钉。

2.1 Gamma钉内固定 Gamma钉是由长的一枚主钉、一枚拉力螺钉加上远端锁定三部分构成的髓内固定系统，力矩短，具有较强的抗弯曲力和抗压缩力。Gamma钉的远端锁定是由两根钉子上下交锁而成的，能提供静力交锁/动力交锁作用，避免骨折部位的移位，通过内固定主钉以及拉力螺钉的作用可获得较高的内固定效果。与DHS髓外固定相比，其具有手术切口小，出血量少，对周围血管和组织损伤小，愈合快的特点。在针对不稳定型骨折时，Gamma钉的股骨距的加压应力也会有所提高，而远端锁定系统不会改变股骨的应力分布情况，符合生物学固定技术的固定原则。张磊等人[6]采用闭合复位Gamma钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的优良率达到93%。不过Gamma钉在设计上近端存在一定的外翻角度，在植入时，如骨开口位置不佳，侧壁的皮质容易被Gamma钉的尖端刺穿，从而发生术中骨折。另外Gamma钉内固定时，应力容易过度集中在主钉末端接触的股骨外侧皮质上，增高并发股骨干骨折的发生概率。另外在手术过程中，如果存在扩髓不充分或者暴力强行打入主钉等操作不规范，可能会导致股骨干的皮质裂缝甚至骨折[7]。

2.2 PFN内固定 PFN钉由AO/ASIF在Gamma钉的基础上设计改良而成的，主钉由一枚抗旋螺钉和一枚股骨颈螺钉两根近端螺钉组成。它在Gamma钉力矩短，滑动增加的基础上加入了抗旋螺钉，抗旋螺钉的应用能防止股骨头因为旋转应力的作用而发生旋转，加上两个主钉的远端呈不同形状的特殊凹槽设计，对于不稳定型骨折呈圆形孔，能提供静力固定作用，从而进一步提高骨折内固定的稳定性。另外PFN主钉有双钉承重，减少单钉的应力负担，提高其抗压和抗拉作用，减少拉力螺钉断裂的风险。PFN主钉的外翻角度在6°，生物力学的特性相对Gamma钉更有优势，宋建治等[8]的研究证实PFN能减少股骨干骨折的发生率。不过PFN治疗时，拉力螺钉可能会出现外侧突出、切出，导致内固定松动，另外可能还出现Z字效应或反向Z字效应。

2.3 PFNA内固定 PFNA是由AO/ASIF对PFN进一步改良后推出的新产品，以单螺旋刀片替代了PFN中两枚拉力螺钉构成的固定螺钉系统。这种设计极大的增加了股骨和种植体之间的接触面积，能提供更好的锚定力，增加股骨头颈处的抗旋转作用和抗内翻能力，从而达到更佳的稳定度，且能减少拉力螺钉切出的风险。PFNA治疗不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效已被临床很多研究[9]证实，且出血量少，已成为临床治疗的主要方法。且螺旋叶片敲入后，能一定程度上起到压缩钉道周围骨质的作用，减少骨量丢失，在骨质疏松方面的生物力学优势更为明显。不过PFNA治疗时，在敲入螺旋刀片时，存在一定的向内穿透的风险，另外对于高龄的不稳定型股骨转子间骨折患者，复位不良的比例较高，疗效并不确切，向内穿透风险也有所增加。

2.4 InterTAN内固定 InterTAN属于较新的第四代髓内钉，其主钉采用梯形的几何形状设计，能增强其旋转稳定性。InterTAN内固定系统中由后近端的拉力螺钉和加压螺钉两枚螺钉组成的双钉系统中，两枚螺钉相互交锁，插入时能压缩骨折部位，起到一定的加压作用，同时在后期负重过程中也有较好的抗旋转作用，避免负重造成的“Z”效应[10-11]。主钉具有4°外翻角可行微创固定损伤较小；主钉远端呈发卡样的分叉设计，能减少应力集中，降低远端截面的刚性，避免术后远端发生断钉或周围应力骨折。

3 髓外固定治疗

3.1 DHS固定 DHS是治疗股骨转子间骨折的常用髓外固定方式，能很好的恢复颈干角，还能够避免髋内翻的发生，加上其存在静力/动力加压的双重加压作用，在稳定型股骨转子间骨折患者的治疗中效果显著，甚至曾一度被认为是其治疗的标准手术。但是对于不稳定型股骨转子间骨折的老年患者，由于患者的股骨外侧壁不完整或者后内侧距粉碎，导致内固定失败的概率明显上升[12-13]。而对于内侧皮质破损的不稳定型骨折患者，内翻应力提高，髋内翻的风险也明显提高。临床应用时，主钉切出、钢板断裂、皮质穿透等并发症的发生率较高，因此在不稳定型股骨转子间骨折的治疗中使用率比较低。

3.2 股骨近端锁定压迫板(PF-LCP)固定 PF-LCP是根据股骨近端解剖形态制作的新型三维立体内固定系统，近端形状呈匙状，由多颗螺钉形成了立体桁架结构，能提供更强大更稳定的植入物固定作用，防止骨质移位以及螺钉松动，也能为复杂断裂模式的骨折患者提供适宜的解决方案[14-15]。PF-LCP复位效果好，可用于治疗复杂粉碎性股骨转子间骨折、转子下骨折。PF-LCP治疗时，操作简便，无需X线定位，也不会产生反转子间骨折近端骨折块下侧滑动的趋势[16]。不过由于PF-LCP设计为无固定的钉板颈干角，不能有效克服强大的髋部内收剪切力，术后有髋内翻的风险，所以患者在术后不宜过早负重[17]。

4 人工髋关节置换术治疗

对于一些严重骨质疏松的高龄不稳定股骨转子间骨折患者，内固定治疗会延长下地时间，并发症较高，为了促进这类患者的快速康复，可采用人工髋关节置换术治疗[18]。它可以分为骨水泥双极人工股骨头置换术和全髋关节置换术两大类。其中前者仅置换股骨头，无法打磨髋臼，术中出血量低，手术用时也较短，成本相对较低，并发症也比较轻微，是临床治疗的较好选择[19]。而全髋关节置换术在控制疼痛方面更佳，也能解决髋关节存在的其他问题，相对而言更适用于合并有股骨头坏死、髋关节骨性关节炎的患者，但是存在脱位率高、反射障碍、假体松动等不足[20]。临床应用时，需由有经验的医师进行操作，并严格选择髋关节置换术的适应证。

5 总结

老年不稳定股骨转子间骨折在髋关节骨折类型的占比较高，其治疗方式以手术治疗为主，主要包括髓内固定、髓外固定以及人工髋关节置换术治疗等，在临床应用时各有其优势和不足。由于其骨折的不稳定性和老年患者自身身体状态的特殊性，导致固定治疗的失败比例较高，因此在临床治疗时，医生应充分掌握各种内固定治疗技术的优缺点，并结合患者自身因素、骨折的具体类型选择适宜的内固定治疗方式。