提高对胆石性肠梗阻的认识

孙宏伟,闫洪锋,孙培鸣,崔彦,战略支援部队特色医学中心普通外科北京市 100101

0 引言

胆石性肠梗阻是一种少见的肠梗阻,也是胆石病的一种严重并发症.胆肠瘘并肠道胆石最早由Thomas Bartholin于1654年在尸检中发现.CourvoisierIn曾于1890年首先报道131例胆石性肠梗阻[1,2].近二三十年来的文献报道有所增加,该症的其发病率也有上升趋势,这可能与结石病发病率不断攀升、社会老龄化以及诊断技术水平的提高等因素有关[3].该病缺乏典型的临床表现,多数情况下病情复杂,确诊难度较大,容易误诊,并发症发生率及病死率居高不下,手术方式和手术时机尚存争论,临床上大多数医生对胆石性肠梗阻依然较为陌生.

1 发病特点

机械性肠梗阻由胆石引起者占1%-10%,而在胆石病患者中,约0.15%-3%的病人并发此症.发病年龄为13-92岁,多见于50-75岁.女性多发,尤其是老年女性,男女比例为1:1.1-12.死亡率可达发病患者的20%-44%[2-5].从上述发病特点看,胆石性肠梗阻与胆石病的发病情况相吻合.

2 发病机制

胆石落入肠道有两条途径:经胆肠内瘘和经胆总管下端括约肌松弛开口.前者包括胆囊十二指肠瘘、胆囊胃瘘、胆囊小肠瘘、胆囊结肠瘘、胆总管十二指肠瘘等,其中胆囊十二指肠内瘘是结石进入肠道的最主要途径.Bouveret于1896年描述了一种胆囊/胆总管与十二指肠/胃之间形成内瘘继而胆石崁顿于十二指肠球部所致的胃流出道梗阻综合征,后被命名为Bouveret综合征,约占胆石性肠梗阻的3%[4,6].胆石是否经胆总管下端括约肌松弛开口排出而导致肠道梗阻,尚未明了.有人认为所谓经乳头通道实际上是经其附近的内瘘.胆总管十二指肠瘘的发生率报道不一,根据报道为0.5%-5.6%,占胆总管结石病人的14%左右[4,5].文献中也有因胆囊癌继发胆肠内瘘造成胆石性肠梗阻的报道[7].

显然,各种类型的胆肠内瘘是造成结石性肠梗阻的主要原因.Gonzalez-Urquijo等[8]研究2015-2018年连续3245例胆囊切除术病例,发现15例存在胆肠内瘘,占0.46%,其中胆囊十二指肠瘘10例,胆囊结肠瘘4例,胆囊胃瘘1例; 5例发生胆石性肠梗阻,经手术治愈.内镜逆行胆胰管造影、内镜胆总管下端括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,ES)和胆肠内引流术后胆道排石亦可引起肠梗阻.文献最早报道的2例胆总管结石患者,ES术后继发胆石性肠梗阻,均为ES术中未取出胆石而引发肠梗阻,并导致肠穿孔严重后果[9,10].姜皓等[11]报道胆肠Roux-en-Y吻合术后胆石性肠梗阻2例,结石梗阻部位不同,症状各异,均被误诊,最后分别接受了空肠和回肠切开取石术以及进一步的胆道手术,分析指出胆肠Roux-en-Y吻合术后胆石性肠梗阻可分为2种类型,I型结石梗阻于远端空、回肠内,II型结石梗阻于排外空肠内,后者为闭襻性肠梗阻,后果更为严重.

落入肠道的胆石可随粪便排出或经口吐出,部分体积较大的结石,以及原来体积较小,进入肠道后由于肠管的痉挛、狭窄、炎症、动力障碍、新生物及肠内容物黏附而使体积变大的结石,则容易嵌顿于肠腔某处而最终导致肠梗阻.梗阻于肠道内的结石最大直径达17.7 cm[12].一般认为,结石直径超过2.5 cm时可阻塞肠道,但也有报道肠梗阻由直径小于1.5 cm的胆石引起的病例.肠内结石的数量可为单个,也可为多发,后者比例约占10%-40%,结石数量一般在2-12枚不等.胆石可嵌顿于肠道的任何水平,多见于狭小、蠕动差以及有病变的部位,例如回肠末端处的回盲瓣、空肠憩室处等,其概率顺序依次为末端回肠50%-75%、空肠14%-27%、十二指肠1%-15%及乙状结肠2%-10%[2-5,13,14].

3 临床表现

胆石性肠梗阻尽管有其特殊性,但仍具有机械性肠梗阻的一般特点,包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀等,具体临床表现则取决于结石的大小和数量、肠管的病变程度、梗阻水平的高低以及胆道疾病的状态.崁顿于肠腔内的结石能随肠管的蠕动而程度不同的移动,因此,造成的梗阻往往是间歇的、不完全性的和平面不固定的.部分患者会有突发腹痛、呕吐、自行缓解、再度发作的交替性变化特点,即所谓“滚动性肠梗阻”.一旦结石完全嵌顿,则表现为典型的肠梗阻征象.由于患者多为老年人,合并胆道疾病及其他基础病,病程常常迁延,导致患者就医时多已出现较重的水电解质紊乱、感染及腹膜炎等,给临床诊断和治疗带来一定困难.肠穿孔是一个需要警惕的严重并发症,穿孔可发生于先前结石崁顿侵蚀肠壁的部位,也可以继发于肠腔内压力过高的肠壁坏死.原有的肠管憩室也可在胆石性肠梗阻的基础上继发穿孔[2-5].

4 诊断

胆石性肠梗阻的临床表现很不典型,仅仅依靠临床征象很难得以确诊.仔细询问和全面了解患者的病史尤其重要.随着人均寿命的延长、胆囊和胆管结石发病率的增高、以及胆总管下端括约肌内镜切开术的普遍开展,胆石性肠梗阻有逐渐增多趋势,临床医生必须提高对胆石性肠梗阻的认识,凡机械性肠梗阻的病人,须全面了解其是否存在胆道疾病,并施以应有的检查.对于明确有胆囊或胆管结石、内镜切开术后、以及未经治疗而结石消失不见者,应高度怀疑胆石潜入肠道并引起梗阻的可能.临床上,肠梗阻的鉴别诊断中应包括胆石性肠梗阻.

影像学检查是胆石性肠梗阻最重要的诊断依据.根据文献报道,胆石性肠梗阻病人的术前确诊比例仅为30%-48%,一半以上的病人是在术中经广泛探查后才明确诊断[1-4].早在1941年Rigler等[15]提出胆石性肠梗阻的腹部X线特征:(1)胆道积气; (2)肠管扩张并见气液平面; (3)异位结石影; (4)结石影位置不断变化和梗阻平面移动等.后来的学者将前三项命名为Rigler三联征.Kasahara等[5]分析53例胆石性肠梗阻患者的腹部平片,具备上述3-4项标准者仅占9%,2项以上者为40%,22%的病例仅表现出其中1种征象,另外的9%无任何重要改变根.据综合文献报道临,床上具备Rigler三联征中2项者一般为20%-50%,三项者为0%-87%[2,4].上消化道造影检查对发现胆肠瘘和确定胆石崁顿部位有一定价值; 钡灌肠对发现胆石结肠梗阻亦有帮助.但这两种检查属于早年开展的临床诊断技术,现已少用.

随着影像学技术的发展,现代临床诊断规程发生了重要变化.计算机断层扫描(computerized tomography,CT)已成为诊断胆石性肠梗阻的主要手段,其具有成像快、组织分辨率高等优势,诊断胆石性肠梗阻的敏感度、特异度和准确度可分别达到90%-93%、100%和99%[2,3,16].虽然CT对胆囊内阴性结石的辨析度不是最高,但结石进入肠道后组织对比发生变化,再加上结石被肠道内的食糜和肠液等包裹后变得致密,这些因素均能使肠道内的胆石在CT图像上清晰显影.不过,由于周围组织炎症的干扰以及CT本身的容积效应,胆肠瘘口在CT图像上往往难以清晰显示.胆石性肠梗阻在CT图像上较之X线平片上更能显示出典型的Rigler三联征或四联征(肠梗阻、胆道积气、异位结石、以及结石影位置变化和梗阻平面移动)以及肠道胆石的Forchet征(蛇头样表现).CT不但有助于胆石性肠梗阻的诊断,还能辨别胆道病变和胆肠瘘部位以及腹腔内情况,这就从整体上对疾病判断和治疗方案拟定提供了重要信息和很大帮助,已成为临床诊断胆石性肠梗阻的金标准[2,3,16].

磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在胆肠瘘口的显影上有一定优势,能从多个角度和方位成像,多序列联合应用,提供更详细的影像信息.有报道称Balance-SSFP序列和磁共振胰胆管造影术能清晰显示胆肠瘘的形态及瘘口周围的细节,而且Balance-SSFP序列成像速度较快,没有明显伪影,能更清晰地显示胆肠瘘口的位置、大小及其周边组织情况[3,17].不过,由于MRI的结石成像效果不如CT,成像速度较CT慢,限制了MRI在胆石性肠梗阻诊断中的应用.

另外,实验室检查、腹部超声检查、以及纤维内镜检查也能为诊断提供一定的信息.超声检查对发现胆道基础病变包括胆管积气有重要价值,同时可显示肠梗阻的一些征象,但对后者的分辨率差、阳性率不高[2,3,18].纤维内镜检查能观察到胃和十二指肠以及结肠部位的胆石及胆肠瘘口,并可在直视下取出崁顿的胆石,这对胆石性肠梗阻的诊断和治疗均有一定帮助[2,19].

5 治疗

胆石性肠梗阻的治疗原则是:在纠正水电解质失衡和防治并发症的基础上,行肠道取石或排石、瘘道修补以及胆道原发病根除.一旦明确诊断,行肠管切开取石(或肠段切除肠吻合)、解除肠道梗阻、合理处理胆道疾患是手术治疗的基本方法和要求,可分为一期手术和二期手术,可选择传统开腹手术和腹腔镜手术[2-5,20].需要强调的是,无论采用哪种方案,必须重视全面探查,防治遗漏多发胆石和多处病灶; 如遇小胆石可推挤过狭窄部位经由肛门排除,但切忌硬性挤压,避免损伤肠管.有观点认为,单纯肠管切开取石后,由于胆道原发病没有根除,容易复发及发生上消化道出血、胆囊癌、胆管癌等,故主张首次手术病人恢复后尽早施行二期手术,包括切除胆囊、清除胆管结石、解除胆道梗阻、修补内瘘等.如果病人情况允许,上述治疗步骤可以一次性完成[2,4].另有学者指出,胆石性肠梗阻病人多为年老体弱多病者,如果胆道畅通,结石已消除,无需再次手术,胆肠瘘会自行闭合,即便不闭合,其危害性也比再次手术的风险要小.因而,除非胆道疾病发作,不主张二期手术[2,5].还有学者提出“第三种方案”:胆囊取石术,认为在胆囊炎症重或病人条件差等情况下,该术式可作为一种能预防胆石性肠梗阻再发的低风险疗法[21].显然,大家考虑的焦点是病人条件和手术风险的问题.随着检诊手段、外科手术和麻醉技术的进步、以及围手术期管理水平的提高,传统的一些临床诊治理念也随之发生改变.腹腔镜和内镜等微创技术的应用,与传统治疗相比,显著降低了手术风险,降低了围手术期并发症发生率和死亡率,提升了手术质量和效果,加速了患者的康复[19,20].

保守治疗只适于少数患者,必须强调在保守治疗过程中要重视病情监测,如症状加重则及时调整治疗方案.如患者症状不重,经胃肠减压、维持水电解质平衡及吞服油剂等处理,较小结石可自行排出.严密观察下,服用大承气汤通下排石亦有成功案例报道[22].Sackmann和Pezzoli等[23,24]报道应用体外振波碎石并辅以内镜直视诊断和直接取石优势而成功治疗胆石崁顿于小肠和结肠引起的肠梗阻.缘于内镜胆总管下端括约肌切开术的广泛应用,Bouveret综合征的发生率有明显上升趋势[1,6].Dumonceau等[25]复习1978-2016年文献报道的61例Bouveret综合征,经以内镜为主的综合处理,52例完全治愈,另外9例的胆石排往空肠而转外科手术治疗; 配合十二指肠镜的综合处理措施包括机械碎石占40%,电动液压碎石占21%,完整取石和激光碎石占15%,体外振波碎石和十二指肠支架占4%; 认为内镜处理已成为Bouveret综合征的首选治疗方法,藉此可避免Bouveret综合征手术疗法的一系列并发症和高死亡率.尽管如此,笔者分析认为,临床上通过体外碎石技术治疗结石性肠梗阻的应用很少,不宜倡导,主要因为其成功率低、容易损伤肠道且结石碎片容易在远端再度聚集而反复形成梗阻.

基于胆石性肠梗阻多见于老年人、常伴有多种基础病、临床表现不典型、诊治手段多元化且利弊并存等特点,临床上在遵从基本治疗原则的同时,可根据病人具体情况选择个体化方案.

6 结论

早期文献报道表明,胆石性肠梗阻的手术治疗死亡率高达5%-24%,而保守治疗的死亡率比手术治疗的死亡率高2倍.手术并发症发生率可高达45%-63%,常见者为败血症、伤口感染、以及并存病恶化.约2%-20%的患者会再次出现胆石性肠梗阻,有人报告甚至高达59%,其中85%发生在半年之内[2-5].这是由于胆道疾病和胆肠瘘管没有根除,胆石继续进入肠道; 另一重要的因素是术中未能仔细全面探查而遗漏胆石所致.

但在近一二十年来,无论临床检诊手段、外科手术和麻醉技术,还是围手术期管理水平在整体式均取得明显进步和提升,使得以往被视为疑难疾病的胆石性肠梗阻的诊治情况有一定改善,手术风险、以及围手术期并发症发生率和死亡率有所降低[2,26].尽管如此,由于80%-90%的病人患有多种病发病,包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、以及肺部疾病等,而且,约10%-40%的胆肠瘘患者肠道胆石为多个多处[2,4,26],加之与患者年龄大、病情复杂、容易延误诊疗等,临床上应充分认识到胆石性肠梗阻的特殊性和复杂性,并在遵从基本原则的基础上进行合理化个案化诊疗,以改善胆石性肠梗阻的预后.