游离腕横纹穿支复合组织瓣修复手指复合软组织缺损

巫文强，郭俊光，刘世豪，王旭东，王文刚

（广东东莞塘厦医院 显微外科，广东 东莞 523721）

手指复合软组织损伤是指在手外伤中合并肌腱、神经、动脉缺损，术后效果往往不尽人意。以往常采用Ⅰ期皮瓣修复创面，Ⅱ期移植肌腱、神经，对于合并两侧指固有血管损伤致血运障碍者甚至需截指，无法满足患者对外观与功能的要求。2003年，Sakai[1]首次利用腕横纹复合组织瓣修复手指复合软组织损伤并取得良好效果。随后张文龙等[2]进一步完善了腕横纹复合皮瓣的解剖及应用，使手指复合软组织损伤的治疗取得了实质上的进展。2018年4月-2019年6月，我科对10例手指复合软组织伤的患者，采用携带掌长肌腱、正中神经掌皮支或桡动脉掌浅支的同侧游离腕横纹穿支复合组织皮瓣修复，同时重建缺损的肌腱、血管、神经，术后取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组共10例，男8例，女2例；年龄20～48岁，平均34岁。受伤原因：冲床轧伤5例，电锯伤3例，机器绞伤2例。缺损部位：示指3指，中指4指，环指3指；5例合并肌腱缺损（3例伸肌腱，2例屈肌腱），3例合并单侧指固有血管神经缺损及屈肌腱缺损，2例合并双侧指固有血管神经及屈肌腱缺损，指端血运障碍。皮肤软组织缺损范围：1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm。

1.2手术方法

受区处理：彻底清创，对伴有指骨骨折者予骨折复位及克氏针内固定，于伤区向近端解剖分离出指动静脉、神经并标记，测量缺损的肌腱、神经、血管束的长度，彻底止血后以样布为准测量创面大小。

皮瓣设计、切取与移植：术前使用彩色多普勒定位穿支点位置，根据样布大小及外形，以桡骨茎突近端至舟骨结节尺侧缘为轴线，偏向桡掌侧设计一横行椭圆形皮瓣。以桡、尺侧腕屈肌腱为界，穿皮点为皮瓣中心，在腕掌侧按样布扩大10%左右切取皮瓣。沿皮瓣桡侧缘近端切开，游离进入皮瓣的静脉支并保留足够长度，于近端切断，后沿桡动脉的尺侧缘分离桡动脉掌浅支，确认至少有1条较粗的穿支进入皮瓣后，逆向游离穿支至桡动脉掌浅支处，然后解剖出皮瓣静脉及正中神经掌皮支备用。移植复合组织瓣仅保留血管蒂，松开止血带，确定皮瓣血供良好，根据受区重建要求，携带与缺损长度相当的掌长肌腱、正中神经掌皮支及桡动脉掌浅支，切断蒂部，皮瓣游离至受区。若行掌长肌腱移植，先将皮瓣内掌长肌腱一端与受区肌腱断端缝合，调整适当张力后再缝合另一端。在显微镜下将皮瓣动脉穿支与创面的指固有动脉桥接吻合，重建指端血运，皮瓣静脉与指背静脉吻合，受区指固有神经与正中神经掌皮支接合或桥接重建缺损神经。供区彻底止血后缝合。

术后处理：绝对卧床、制动、预防感染、保温、抗痉挛等相关治疗，期间观察皮瓣血运变化，及时对症处理。对于无骨折患者术后3周进行系统康复训练，对伴有骨折患者视骨折愈合情况尽早行功能康复训练，并定期随访。

2 结果

术后10例皮瓣全部成活，其中1例出现动脉血管危象，行血管探查术后缓解，1例因静脉回流障碍致远端创缘部分坏死，经换药后愈合。本组术后随访6～12个月，皮瓣均无臃肿，质地与受区皮肤无明显差别，颜色红润，瘢痕轻，腕关节屈伸功能无影响，皮瓣两点辨别觉6～10 mm。按功能评定标准评定[3]：优7例，良2例，可l例。

3 讨论

3.1手指创面的特点及修复方式的选择

手指主要进行精细操作，且指骨表面软组织较少，一旦大面积损伤后伤口不能直接缝合，即使能Ⅰ期缝合，术后瘢痕组织常影响手指功能，而皮瓣移植修复创面却能很好解决这一问题。以往传统治疗手指复合损伤，需行多次手术，即Ⅰ期行皮瓣移植修复创面，Ⅱ期行功能重建，术后手指功能及外观恢复差。而对于两侧指固有动脉缺损，伴血运障碍的患者，最后只能采用截指的方法，给患者带来巨大痛苦。因此如何选择患者易接受且不失良好临床效果的手术方式，仍是当下迫切需要解决的问题。目前利用显微外科技术切取复合组织瓣游离移植治疗手指软组织缺损，既能实现手功能恢复良好，又能保证受区外形美观以及供区较小的损伤[4]。顾玉东[5]认为对于治疗手部软组织缺损在选用皮瓣修复时，应首选皮质薄、弹性佳，带有神经的皮瓣。因此，采用游离腕横纹复合组织瓣既能满足修复手指创面的要求，又能Ⅰ期重建肌腱、动脉、神经组织，为手指复合组织缺损术后功能恢复创造良好的条件。

3.2皮瓣的解剖学基础

根据以往文献报道，桡动脉于腕远横纹近侧1.0～2.0 cm处发出解剖位置恒定的桡动脉掌浅支，自起始处横行走向腕掌侧皮肤，发出2～5支分支并止于舟骨结节，分支直径0.1～0.5 mm，其平均直径与指固有动脉相当，互相交通成网状，其中存在1支或多支粗大、恒定的穿支营养腕部掌侧皮肤，此解剖结构为游离皮瓣血管吻合创造了条件。皮瓣静脉回流丰富，主要皮瓣可切取到长度2.0～5.0 cm、直径0.7～1.2 mm的伴行静脉及掌侧皮下浅静脉，且两种静脉之间相交通。支配此皮瓣感觉的正中神经掌皮支起自正中神经桡侧，距腕横纹以近6.0～12.0 cm处，直径与指神经直径相当，为1.1～1.8 mm，掌长肌腱粗细和手指肌腱相似。以上解剖学特点形成游离复合组织瓣的条件[6]。

3.3本术式的优缺点

通过对该皮瓣的临床应用及对综合文献复习，该皮瓣主要的优点：⑴该皮瓣为复合组织瓣，能Ⅰ期桥接缺损的肌腱、动脉、神经，增加患指成活几率，减轻患者痛苦，最大程度地恢复患指功能；⑵皮瓣内所携带的肌腱、血管及神经与手指肌腱、指固有血管神经直径相当，易桥接吻合，有助于术后皮瓣成活[7]；⑶皮瓣供区损伤小、瘢痕轻，受区外形功能恢复满意，符合“受区外观功能好，供区隐蔽损伤小”的修复原则[5]。缺点：⑴皮瓣供区面积有限，只适于修复手指2.0 cm×6.0 cm左右的中小面积创面[8]；⑵皮瓣营养血管较细小，牵拉后易损伤导致术后皮瓣血管危象；⑶供区神经缺损，掌心部分区域感觉可能造成一定影响[9]。

3.4术中注意事项

本皮瓣设计移植时应注意：⑴术前应用彩色多普勒进行穿支点定位，以便皮瓣设计；⑵皮瓣设计时应偏向桡侧，使桡动脉掌浅支穿支点位于皮瓣中心，以避免影响皮瓣血运[10]；⑶术中游离皮瓣时，应游离出足够长度的穿支血管和神经，以便在无张力下吻接血管和神经，同时尽可能多地吻合皮瓣静脉，以保证皮瓣静脉回流，术中动作轻柔，避免过度牵拉穿支血管[11]；⑷术后早期功能康复训练[12]。