拇指组合再造的研究进展

董书男 ， 黄东

（1.广东医科大学研究生院，广东 湛江 524000；2.广东省第二人民医院 创伤骨科，广东 广州 510317）

拇指作为唯一能与其他四指作对捏的手指，其功能占全手功能的40%以上，拇指Ⅲ度或Ⅲ度以上的缺损，将使其丧失60%～90%的功能，失去手部功能的24%～36%[1]。拇指缺损后对手的外形功能产生严重影响，给患者的工作生活带来极大障碍，再造重建合适长度、外形美观及相对较好活动功能的拇指，一直是国内外手外科医生持续努力的目标[2]。自20世纪60年代以来，随着显微外科技术的飞速发展，杨东岳、Morrison分别于1966年、1980年相继完成世界首例第2趾、甲瓣移植再造拇指。因为可以重建相对更好的外形、功能和感觉的拇手指，第2趾移植在近几十年来被国内外手外科、显微外科医师广泛应用[3-5]。但第2趾的外形结构与拇指相差极大：趾节短小，趾尖呈“壶腹”样膨大，且足趾休息位时跖趾关节呈过伸位等，移植虽可恢复一定外观功能，但其缺点同样明显，很多患者心理上难以接受其异样外观。1980年Foucher首先提出了再造手指的“Twist”理念，使拇指再造进入一个新的境界，后于仲嘉(1985)、Tsai(1990)、Koshima(1994)等先后成功开展了趾甲皮瓣组合第2趾骨关节肌腱复合组织瓣的术式，使组合再造的拇指既有甲瓣美观的外形又有第2趾骨关节复合组织瓣整体的活动功能，此术式因其显而易见的优势迅速被广大学者接受，但其操作费时、解剖复杂、手术关键步骤目前仍有较大争议[6]，临床推广受到限制。本文对拇指组合再造的应用解剖及手术难点进行综述。

1 第1趾背动脉的分型

以全部或部分足趾或足部复合组织再造拇指目前仍然是临床上的主流方式，尚未出现其他更确切可靠的替代材料，临床选用较多的第2趾游离移植、拇手指组合移植、第1跖背动脉皮瓣，及趾蹼皮瓣等都常以第1跖背动脉为营养血管蒂切取[7]。第1跖背动脉尚不太明确的定义是足背动脉即将进入足底血管时发出的一条分支，常走行于第l骨间背侧，行走至第1、2趾趾蹼区域处开始发出分支，其中一支分支常走行于长伸肌腱下方，营养趾内侧，其余分支走行在趾、第2趾的相对侧，走行中还发出很多细小分支。故上述手术成功的关键就是手术过程中对第1趾背动脉及其各分支的准确识别和精确切取。但第1跖背动脉的走行及口径存在很大的变异，近几十年来，很多国内外学者对第1跖背动脉的解剖及临床应用进行了大量研究[8-12]，多位学者根据第1跖背动脉的解剖及临床资料提出了不同的分型，其中以Gilbert[13]（1976）分型法的临床应用最广泛，根据第1跖背动脉于第1骨间背侧肌的相互位置关系，Gilbert将FDMA分为三型，其中第1跖背动脉位于第1骨间背侧肌表面或位于肌肉内部的类型占比最高，Gilbert分型因其简单形象易理解应用最为广泛，但同时其解剖层次不清，分型不够全面，对临床以第1趾背动脉为蒂切取皮瓣指导意义不大。随着后来对第1趾背动脉研究的深入，针对Gilbert分型的争议也越来越大。May等[14]（1977）在仔细解剖观察了50例新鲜足部标本第1趾背动脉的基础上，提出了根据第1跖背动脉在第1趾蹼区域走行的深浅程度来分型，还根据观察将第1跖背动脉（first dorsal metatarsal artery,FDMA）和第1跖底动脉（first plantar metatarsal artery,FPMA）在第1趾蹼区域的吻合类型分成三种，第1跖背动脉汇入第1跖底动脉的分支点，同第l趾底动脉吻合及同第2趾底动脉吻合，但没有对其吻合方式进行更深入的讨论，一定程度上限制了其在临床上的应用。Leung等[15]于1983年提出将FDMA分成七型，在制定此分型时首次将FDMA和足背动脉的相关解剖变异纳入讨论之中，其对于FDMA的走行描述相对较详细，但没有进一步讨论FDMA在趾、第2趾末端营养第l、2趾的形式。1985年顾玉东等[16]根据FDMA在第1趾璞区的走行和变异情况制定分型，总结、讨论了趾蹼区域血管的走行、分支及吻合情况，同时也将FDMA血管直径的大小纳入参考，从不同角度全方位地对第1跖背动脉进行了系统的分析，对临床工作中第2趾移植或切取趾璞区皮瓣时选用第一套供血系统还是第二套供血系统具有非常高的指导价值，极大地促进了FDMA的临床应用。我国台湾学者魏福全[17]教授等1995年主要根据第2趾移植中第1跖背动脉所起到的作用对FDMA提出分型，采用逆行解剖的方式，先在趾蹼区域解剖出营养血管，观察辨别出第2趾的主要血供，再有选择的继续解剖观察其他分支，根据FDMA的粗细将其分为两种类型：⑴第1跖背动脉的管径粗大，足够营养第2趾，可采用第l跖背动脉为蒂行第2趾移植；⑵第l跖背动脉管径相对细小，不足以营养第2趾，第2趾的血供主要由跖底动脉营养，所以在行第2趾移植时需以跖底动脉为血管蒂。张依生等[18]通过对32例足部标本的测量，对临床常用的Gilbert分型进行了改进，他根据FDMA的变异情况进一步将Gilbert分型扩展为五型，可指导临床医生在发生变异的情况下如何切取FDMA皮瓣。侯致典[19]在完成了600指的全形再造及48例新鲜标本的解剖后提出，第l跖背动脉绝大多数都走行在第1骨间背侧肌和第1跖骨体之间的间隙内，并没有发现存在穿行肌肉内部的类型，根据第1趾背动脉的起源、分布、走行提出了ABC分型法，即从“从哪里来，到哪里去，如何走行”三个根本方面概括总结了FDMA的应用解剖特点，以临床工作的根本需要为指导，极为系统地描述了FDMA的解剖特点，可以全方位地指导临床中涉及FDMA的手术。

2 如何防止组合后血管扭转

3 如何防止再造拇指的掌指关节过伸畸形

对于Ⅳ度及以上的拇指缺损，再造时常以第2跖趾关节重建拇指掌指关节。但第2跖趾关节和拇指掌指关节的屈伸活动角度有较大差异。正常跖趾关节在静止状态下，近节趾骨底部与跖骨头关节面上的 1/3互相接触，其跖侧还有关节囊内的跖板存在，两侧均有侧副韧带限制，使得跖趾关节背伸角度远远超过跖屈。正常第2跖趾关节屈曲45°、背伸90°，而掌指关节屈曲90°、背伸30°，故以往行拇指组合再造手术时多采取跖骨头截骨翻转术以纠正此角度差异[20]。以第2跖趾关节的背伸角度减去拇指掌指关节的背伸角度，即为跖骨头需要翻转的角度，翻转后既可使跖趾关节的屈曲达到拇指掌指关节正常的屈曲角度，又可减小掌指关节的背伸角度。但此操作易损伤第2跖趾关节的滋养血管，术中需注意第2跖骨头的滋养分支血管多走行于第2趾两侧侧副韧带起点的跖侧，在行第2跖骨头背侧截骨时，截骨位置需紧贴在两侧侧副韧带起点结节的近侧缘，可在确保跖骨头充足血供的前提下达到角度调整目的。周明武等[22]在切取携带一定长度的跖骨的第2趾复合组织时，选择将跖趾关节关节囊切开后，直接于跖趾关节近侧0.5 cm处将跖骨头截断，将跖骨头沿矢状面由背侧向跖侧翻转70°～80°，再与合适长度的跖骨组合固定，不但恢复了拇指掌指关节屈曲角度，同时还有5°～10°的背伸，达到了掌指关节的正常生理角度，其术中携带的跖骨还可同时修复缺损的掌骨，一并解决了再造拇指长度较短的问题。丁小珩等[23]对21例带跖趾关节的第2趾移植再造拇、手指病例，术中在第2跖骨头底部关节囊近侧做截骨口，同样在距跖趾关节面0.5 mm处进入跖骨，弧形截除松质骨，使跖趾关节可以屈曲至90°，纵贯或交叉克氏针固定关节，再按常规的再造方法重建动力、神经及血液循环，术后随访再造指的掌指关节活动度满意，骨质愈合良好，关节无退行性改变。但王正义等[24]认为跖趾关节的屈曲活动度比伸展活动度更大，以便足能执行抓地行走等活动。施海峰等[25]采用吻合血管的第2足趾全跖趾关节重建手指掌指关节外伤性缺损13例，均未予跖骨头下截骨或跖背侧倒置，术后行系统康复训练，也取得了较好的手指功能。他认为跖骨头下截骨有一定难度，影响跖骨头血供，再加上采用克氏针将其关节内固定，不利于关节早期活动。手部掌指关节屈曲的动力来源是手的内在肌，如果手内在肌及其止点没有损伤，跖趾关节移植后，重建的掌指关节屈曲活动度一般比较满意。反之，即使给予截骨改变了跖骨头的方向，因为重建的掌指关节没有原动力，屈曲功能也很难恢复。

根据顾玉东[26]提出的现临床广泛应用的拇指截指分类法，拇指Ⅱ类、Ⅲ类缺损可采用髂骨块联合甲瓣再造，可以很大程度上改善拇指的外观和重建拇指功能。王克列、何如祥等[20，27]在拇指组合再造切取甲瓣的过程中甲床部分均紧贴骨面剔下，未一并切取趾末节趾骨。一些学者在临床实践中发现切取髂骨条有增加髋部创伤、延长手术时间等弊端，远期随访发现，再造拇指指甲在髂骨条上或第2足趾上出现指甲变形、萎缩等现象。孙雪生等[28]采用保留部分末节趾骨甲瓣联合第2足趾双关节修复拇指Ⅲ类缺损，在常用的甲瓣包裹第2趾骨关节肌腱复合组织联合移植再造拇指的基础上，采用部分趾末节趾骨塑造拇指末节指体，恢复了拇指良好的外形和指腹饱满度，且再造拇指外观、手指长度、关节位置均接近正常拇指，远期随访再造拇指指腹饱满，指甲无变形、萎缩等现象。王克列等[20]在组合再造拇指时常规行第2足趾远侧趾间关节融合，融合后的第2趾中、末节趾骨可长成一块长度接近正常拇指远节指骨长度的骨，给拇指指甲提供了一个更加稳定的生长环境，更加符合拇指只存在一个指间关节的生理特性，远期随访恢复效果较好。张俊等[6]采用改良的游离甲瓣联合第2趾骨复合组织瓣再造拇指，不同于直接常规融合第2趾远节趾间关节，根据第2趾及趾的长度对比制定手术方式，若第2趾长于趾，直接去除第2趾末节趾骨及远侧趾间关节关节面，予第2趾中节趾骨末端休整圆钝，将趾伸肌腱与趾屈肌腱末端缝合后固定，这种手术方式仅将第2趾骨骼及肌腱的处理方法进行了部分改良，相对于传统的拇指组合再造方式，仅增加了少量手术步骤，并没有增加手术的难度及时间，较适合第2趾较长的患者，远期随访指甲与正常拇指也较相近。孙文海等[21]在长手指组合再造切取甲瓣时趾从远节趾骨近端切断，切取第2趾骨关节肌腱复合组织时保留第2趾远节趾，从而可在甲瓣和第2趾骨关节肌腱复合组织远端之间植入髂骨，增加再造手指长度。

5 第2足趾胫侧皮岛的设计

6 拇指组合再造的术前设计

拇指的组合再造术是一种高难度、高强度、长耗时的手术，其解剖复杂，且常常存在变异，即使是经验丰富的高年资显微外科医生主刀，仍然是对其体力、脑力及应变能力的不小挑战。为了避免手术失败，达到最完美的治疗效果，术前应做好充分的术前准备，并根据患者的特异情况进行精确的术前设计。术前需常规使用超声多普勒明确第1跖背动脉的类型，根据其分型设计最合理的足趾切取及组合方案。因超声多普勒有一定假阳性率，必要时可行血管造影、CTA[29]明确趾背、趾底动脉分型，辅助术前设计。近年来新兴的显微CT[30-32]是一种具有极高分辨率的检查手段，可清晰地显示人体组织内部的细小结构，有条件的医院可采用显微CT联合血管灌注检查，甚至可以清晰呈现人体骨骼等组织内部的血管情况，可更加精确地辨别组织血液供应的来源、走行以及分布，对拇指组合再造手术的术前设计有极高的应用价值，但其价格稍高，且存在损伤性操作。孙文海[21]通过对经过血管灌注处理后的足部标本进行CTA扫描，得出图像数据后将其导入MIMIcs三维图像重建软件进行数据再处理及三维重建，可重建出高清的足部三维图像，然后再根据手术的需要模拟术前规划、手术过程，并可最大限度地优化手术设计，既避免了对组织的浪费，又安全精准地组合出了新的手指，对活体再造数字化模型的临床应用具有较高的指导意义。

7 拇指组合再造的展望