低温等离子扁桃体部分切除术与全切术治疗小儿OSAHS的对照研究

洪志聪 骆献阳 陈爱民 姜元芹

1 厦门大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科 （福建 厦门 361003）

2 福建医科大学教学医院 （福建 厦门 361003）

3 厦门市耳鼻咽喉头颈外科重点实验室 （福建 厦门 361003）

内容提要：目的：对照研究低温等离子扁桃体部分切除术和全切术治疗小儿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的疗效。方法：将2019年2月～2020年2月在本院耳鼻咽喉头颈外科接受单纯扁桃体手术治疗的104例OSAHS患儿纳入研究中，基于乱数表法分成观察组和对照组，各52例对照组行低温等离子全切术，观察组行低温等离子部分切除术，对比分析两组疗效。结果：观察组手术时间、术中出血量、术后1d疼痛度及住院时间均显著低于对照组（P＜0.05）。通过监测，两组患儿术后睡眠中AHI、最低SaO2均有改善，但组间无明显差异（P＞0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。结论：对小儿OSAHS采用低温等离子扁桃体部分切除术和全切术的疗效基本一致，可有效改善症状，但前者创伤更小，术后恢复快，并发症少，可作为小儿OSAHS的首选治疗方式之一。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是耳鼻咽喉科医生在临床中较常见的上呼吸道疾病，以学龄前儿童最为多见，其发病率在1.2%～5.7%，对患儿健康和生长发育有不利影响，日益受到临床耳鼻咽喉科与儿科关注[1]。该病主要由于扁桃体、腺样体过度肥大，从而引起鼻咽平面和口咽平面阻塞，进而导致夜间睡眠呼吸暂停和低通气，长期低氧血症导致生长激素分泌不足，颌面发育障碍等不良后果。当前，临床以扁桃体切除术和/或腺样体切除术为首要治疗方法。对于扁桃体肥大患者既往一般采用低温等离子扁桃体全切术，有良好效果，但创伤较大，术后易出现出血、疼痛、感染及腺样体代偿性增生等并发症。近年来，随着低温等离子、激光等微创技术不断发展和完善，扁桃体部分切除术逐步在临床上获得广泛应用，但临床对扁桃体部分切和扁桃体全切两种术式的选用和临床效果尚无统一认识。基于此，本文对104例OSAHS患儿的低温等离子扁桃体切除术治疗进行研究，分析部分切除和全部切除的临床效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年2月～2020年2月在本院耳鼻咽喉头颈外科接受单纯扁桃体切除术治疗的104例OSAHS患儿作为研究对象，均经临床症状、体征及睡眠监测等检查确诊，需进行扁桃体手术而不需行腺样体手术。纳入标准：①均符合OSAHS诊断标准[2]；②术前检查排除手术禁忌症；③临床资料完整；④患儿家属对手术研究知情并同意。排除标准：①术前2周扁桃体急性炎症，或有反复慢性扁桃体炎发作者；②术前发热，白细胞异常；③凝血功能异常，免疫系疾病；④电子鼻咽镜检查提示腺样体肥大，堵塞后鼻孔达50%以上者。本研究内容符合伦理要求，并得到医院伦理委员会同意和批注。通过乱数表法分成两组，每组52例。其中，对照组：男患儿29例，女患儿23例，年龄5～9岁，平均（5.4±1.6）岁；扁桃体分度：Ⅱ度15例，Ⅲ度37例。观察组：男患儿31例，女患儿21例，年龄5～8岁，平均（5.2±1.8）岁；扁桃体分度：Ⅱ度18例，Ⅲ度34例。两组患儿临床基本情况无显著性差异（P＞0.05），有着良好可比性。

1.2 方法

两组患儿均行经口气管插管全麻，于患儿肩下垫枕，头后伸；置入Davis开口器，并予以固定，让口咽部完全暴露，扁桃体充分显露出来，均应用低温等离子手术系统用MC401低温等离子射频刀。

观察组：低温等离子行扁桃体部分切除，切割能量设为7档，止血设为5档。应用扁桃体被膜钳夹持住扁桃体并往中线牵拉，再用等离子刀自扁桃体的表面起从内往外，从浅到深逐层进行消融，但要保留好被膜内部分组织，依照术前检查掌握的扁桃体大小，切除扁桃体1/3～1/2，残留扁桃体位于扁桃体窝内，切除突出于腭咽弓腭舌弓的扁桃体组织，表层边缘光滑规整，并进行有效止血，检查口咽腔通畅无阻塞。

对照组：低温等离子行扁桃体全切术，切割能量选为7档，止血设为5档，沿腭舌弓黏膜切开，再逐层缓缓切割，直到被膜外侧，使扁桃体周围隙充分暴露，再沿着扁桃体周围隙和扁桃体间从上到下切割，将扁桃体从下极完整切下，最后查看扁桃体窝有无残留，并彻底止血。

1.3 观察指标与判定标准

手术情况：观察并记录两组手术时间（全麻并固定张口器开始到术毕确认无出血）、术中出血量（通过引流瓶刻度计算）及住院时间；并用Wong-Baker FACES量表表评估患儿术后1d疼痛度，10分制，评分越高表示疼痛越严重。

症状表现：在术前和术后通过多道睡眠监测图（PSG）监测评估睡眠中呼吸暂停低通气指数（AHI）和最低血氧饱和度（SaO2）。

术后并发症：术后随访6个月，掌握并发症发生情况，主要是发热、出血、增生等。

1.4 统计学分析

应用SPSS19.0软件包进行统计学处理，呈正态分布的计量数据用±s表示，组间以t检验，计数数据用n、%表示，通过χ2检验，P＜0.05表示差异有统计意义。

2.结果

2.1 两组临床手术情况对比

观察组手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，术后1d疼痛度明显低于对照组，住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1.两组患儿手术情况比较(n=52,±s)

表1.两组患儿手术情况比较(n=52,±s)

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)术后1d疼痛度(分) 住院时间(d)观察组 20.35±2.64 7.10±1.14 3.20±0.91 4.05±0.62对照组 31.08±4.11 35.18±2.36 5.71±0.84 5.73±1.03 t 15.063 18.117 10.332 14.016 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 两组手术前后症状指标对比

术前监测，两组患儿睡眠中AHI、最低SaO2无明显差异（P＞0.05），术后均有显著改善，同组与术前差异有统计学意义（P＜0.05），但组间无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2.两组患儿手术前后症状指标水平比较(n=52,±s)

表2.两组患儿手术前后症状指标水平比较(n=52,±s)

组别 AHI 最低SaO2(%)术前 术后 术前 术后观察组 16.82±2.63 5.08±1.14 82.36±3.11 94.18±2.30对照组 16.76±2.55 5.12±1.08 82.20±3.14 94.20±2.25 F 2.950 2.158 P 0.058 0.071

2.3 两组术后并发症情况对比

术后随访，观察组出现3例发热，未出现其他并发症，发生率为5.77%；对照组术后出现4例发热，2例迟发性出血（于术后5d和7d出现），3例腺样体代偿性增生，发生率为17.31%，两组患儿并发症均得到及时有效处理，相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.讨论

OSAHS是常见的一种儿童病症，主要表现为打鼾、睡眠张口呼吸、反复惊厥、多汗等，偶白天嗜睡，如未及时有效治疗会引起多种严重并发症，如长期张口呼吸会导致颌面明显畸形，严重的导致认知缺陷、记忆力下降、行为异常、个头矮小等，对患儿健康和生长发育造成不利影响[3]。对OSAHS以手术治疗为主，主要是扁桃体和/或腺样体切除术，以解除气道堵塞，恢复通气。传统对扁桃体的手术方式主要为全切术，可通过剥离术、电切术、激光切除术、等离子切除术等。但无论采用何种方式，全切术式存在较大创伤性，术后易出现并发症，影响疗效和预后。

低温等离子射频手术系统有着在40～70°C低温下集切割、消融、止血等功能一体的优势，能够明显减少手术时间与术中出血量，并能使扁桃体部分切除术成为可能。但目前临床上对扁桃体部分切和全切的优缺点有不同看法[4]。从本研究结果看，采取部分扁桃体切除术的观察组的手术时间、术中出血量、术后1d疼痛度及住院时间均显著低于全切术对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于利用等离子消融特性，可使扁桃体组织直接消融气化，加上术中一般不会引起血管性出血，大大缩短手术时间。术中出血主要和扁桃体局部供血的血管分布有关，扁桃体实质内的血管较少，大部分分布在周围黏膜、肌肉内，扁桃体部分切除术只是切除扁桃体部分组织，保留扁桃体窝内组织，一般不会损伤扁桃体供血血管，所以一般不引起术中出血。本研究发现，扁桃体在全切后的疼痛更明显，这可能和手术过程中分离扁桃体周围隙和扁桃体时损伤扁桃体周围肌肉纤维、扁桃体床神经末梢有关[5]。从术后症状改善看，两组患儿术后睡眠中AHI、最低SaO2均有改善，术后比较基本一致（P＞0.05）。表明两种术式在改善OSAHS的症状方面有相同的效果。但从术后并发症看，观察组发生率为5.77%低于对照组的17.31%（P＜0.05）。术后迟发性出血可能与全切术损伤扁桃体供血血管有关。虽然术中经彻底止血，但是术后因为疼痛，患儿拒食，从而引起术创感染，血管破裂出血。对照组中有3例在随访中发现腺样体代偿性增生，其原因可能是全切术后丧失扁桃体生理功能，腺样体组织增生发挥代偿作用；而部分切除的残留扁桃体仍保留其免疫功能，从而未见明显腺样体代偿性增生。本研究为了单纯比较扁桃体部分切除术与全切术治疗小儿OSAHS的疗效和并发症，纳入标准排除腺样体肥大堵塞后鼻孔达50%以上者。然而，小儿OSAHS患者常常同时伴有扁桃体肥大和腺样体肥大，临床治疗上需同期扁桃体和腺样体切除术，对于这些患者，扁桃体部分切除术和全切术，对扁桃体、腺样体术后再次增生是否有影响，是否会再次引起气道堵塞从而引起OSAHS复发，还需要作进一步研究。另外，对于反复慢性扁桃体炎发作患儿，“病灶性扁桃体”可能引起其他系统并发症，如风湿性关节炎，心脏病，肾炎等，不宜行扁桃体部分切除术。

综上而言，低温等离子射频扁桃体部分切除术治疗小儿OSAHS与全切术在症状改善上有相同效果，但其术中出血更少、手术时间更短、术后疼痛更轻、并发症更少，且能够保留扁桃体生理功能。