应用CBCT对下颌第一恒磨牙近中中央根管发生率及其相关因素的研究

王晨 李彦青 王汝卉 杨勇 刘佼佼

掌握根管系统的变异规律并有效清除其内部刺激物，是根管治疗取得成功的关键[1]。下颌第一恒磨牙(mandibular first molar,MFM)的根管系统具有较高变异性，虽然近中根的中央根管(middle mesial canals,MMCs)作为复杂根管系统的一种表现已于40 多年前被首次报道[2]，但其发生率及影响因素仍然是研究热点并存在一定的争议。有研究表明，基因和种族是影响MFM形态的决定性因素[3]。本研究对汉族人群MFM的MMCs发生率及其相关因素进行分析，以期为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

随机调取2016 年1 月～2018 年12 月于北部战区总医院口腔科接受CBCT扫描的汉族患者的CT图像数据。拍摄原因包括口腔正畸、种植、牙体牙周及口腔外科治疗等。纳入标准：CBCT图像清晰；双侧MFM无缺失，牙体形态完整、无修复体，牙根完整无折裂，根尖孔发育完成、无炎症或吸收，未行牙髓治疗或桩冠修复。筛选得到401 例患者，共计802 颗MFM的CBCT图像数据作为研究对象，其中男性203 例，女性198 例，年龄在14～60 岁之间。

1.2 设备条件

所有CT图像数据均由一名专职口腔放射科医师采用CBCT(KaVo集团，德国)以360°旋转扫描患者牙列。扫描条件：电压80 kV，电流5 mA，曝光时间14 s，扫描层厚125 μm，视野80 mm×80 mm。用eXamVision 1.9软件重建三维横断面图像，重建层厚125 μm。

1.3 图像分析

由1 名口腔放射科医师及1 名牙体牙髓科医师同时对CBCT图像进行分析，从髓室底往根尖方向，分别以(横截面、矢状面、冠状面)3 个视角进行观察记录。

根据Keles等[4]定义识别MMCs，即近中颊侧(mesial buccal,MB)与近中舌侧(mesial lingual,ML)根管之间存在的额外根管，且根管口位于釉牙骨质界下0～2 mm以内或者是在距离根尖5 mm内与MB或ML融合的根管。

根据Vertucci分类法，对MFM近中根管系统进行分型(图 1)：TypeⅧ(3-3)型(独立)：MMCs始于一个独立的根管口并止于一个独立的根尖孔，即有3 个根管口到根尖有3 个根尖孔；TypeⅪ(3-2)型(融合)：MMCs始于一个独立的根管口但与MB或ML中的一个融合为一个根尖孔， 即有3 个根管口到根尖融合成2 个根尖孔；TypeⅨ(3-1)型(鳍状)：MMCs始于一个独立的根管口但与MB和ML融合为一个根尖孔，即有3 个根管口到根尖融合成1 个根尖孔。

将随机选取的401 例患者，以40 岁为界限划分为2 组，记录其就诊时间、姓名、性别及牙位等基本信息。按照有、无MMCs将患者分为2 组，分别记录MB-ML根管口之间的距离和MB-ML之间是否存在RCIs以及根分叉下方1.5 mm处MMCs远中壁的厚度。

图 1 下颌第一恒磨牙近中根管系统分型(Vertucci分类法)

1.4 统计学分析

用SPSS 17.0软件进行统计分析。采用卡方检验对不同年龄、性别、牙位的MMCs发生率进行比较；按照有、无MMCs将患者分为2 组，采用卡方检验对RCIs发生率进行比较，采用t检验对MB-ML根管口之间的距离进行比较。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 近中根管系统分型(Vertucci分类法)

根据Vertucci分类法对存在MMCs的MFM近中根管系统进行分型，TypeⅪ(3-2)型占66.40%(81/122)，TypeⅨ(3-1)型占29.00%(35/122)，TypeⅧ(3-3)型占4.60%(6/122)。可以看出MMCs大多以融合形式存在，独立的MMCs较少。其中，TypeⅪ(3-2)型中有41.80%(51/122)的MMCs与MB融合，有24.60%(30/122)的MMCs与ML融合(表 1)。典型CBCT图像见图 2。

表 1 存在MMCs的下颌第一恒磨牙近中根管系统分型

图 2 MMCs的典型CBCT图像

2.2 不同年龄组之间MMCs发生率的比较

MFM的MMCs总体发生率为15.40%，≤40 岁和>40 岁2 个年龄组MMCs的发生率分别为18.60%和7.50%(P<0.01)(表 2)。

表 2 不同年龄组之间MMCs发生率的比较

2.3 不同性别、牙位之间MMCs发生率的比较

男女性别MMCs的发生率分别为16.00%和14.39%，差异无统计学意义(P≥0.05)。左右两侧MMCs的发生率分别为13.71%和16.70%(P≥0.05)；其中男性右侧为17.73%、左侧为14.28%(P≥0.05)；女性右侧为15.65%、左侧为13.13%(P≥0.05)(表 3)。

表 3 不同性别、牙位之间MMCs发生率的比较

2.4 有无MMCs两组间RCIs发生率的比较

在802 颗MFM中，共有325 颗的MB-ML之间存在RCIs，发生率为40.52%。有MMCs组中的RCIs发生率为71.31%，无MMCs组中的RCIs发生率为35.00%(P<0.05)(表 4)。

表 4 有无MMCs 2 组间RCIs发生率的比较

2.5 有无MMCs MB-ML根管口之间距离的组间比较

在802 颗MFM中，有MMCs的122 颗，无MMCs的680 颗。在有MMCs组中，MB-ML根管口之间距离为(2.97±0.85) mm；在无MMCs组中，MB-ML根管口之间距离为(3.52±0.11) mm(P<0.05)(表 5)。

表 5 有无MMCs两组间MB-ML根管口之间距离的比较

2.6 不同年龄组之间根分叉下方1.5 mm处MMCs根管远中壁厚度的比较

根分叉下方1.5 mm处MMCs根管远中壁的厚度为(1.61±0.14) mm，其中≤40 岁组的根管壁厚度为(1.59±0.11) mm，>40 岁组的根管壁厚度为(1.63±0.23) mm(P≥0.05)(表 6)。

表 6 不同年龄组之间根分叉下方1.5 mm处MMCs根管远中壁厚度的比较

3 讨 论

根管遗漏或清创不彻底是根管治疗失败的重要原因。MFM根管系统虽然具有较高的变异性，但却有迹可循[5-7]。Peiris等[8]研究报道，MFM近中根管的初始形态为一个扁状根管，随着继发性牙本质的生成逐渐形成MB和ML两个根管；如果在发育过程中受到影响，还可形成RCIs、MMCs等特殊结构。掌握其中MMCs的发生规律，可提高其根管治疗的成功率。CBCT自被引入牙髓病学领域以来，不但提供了根管形态的精细细节，而且对于额外根管的检测比放射线图像更为敏感[9]。因此，本研究应用CBCT对MFM的MMCs进行了详尽分析，以期揭示其发生规律及特点。

本研究结果显示，MMCs大多以融合形式存在，独立的MMCs较少。这与Azim等[10]报道中描述的MMCs与MB或ML融合居多，其次是鳍状，最少是独立状结果相一致。但融合究竟是以与MB居多还是与ML居多尚未有一致意见[11]。

有研究表明，根据研究方法及研究对象种族的不同，MMCs发生率在3.40%～46.15%之间[10-12]。本研究结果显示，MMCs的总体发生率为15.40%,其不但在上述变化范围内，而且与Akbarzadeh等[13]及杨丽丽等[14]的报道非常接近。Fogel等[15]研究发现，40 岁以后根管钙化更加明显，因此本研究以40 岁为界限分组来研究年龄对MMCs发生率的影响。结果显示，≤40 岁组MMCs发生率显著高于>40 岁组。虽然该结果与Nosrat等[16]得出的MMCs发生率在20 岁以下为 32.1%、21～40 岁为23.8%及40 岁以上为3.8%的结果有一些出入，但均说明了MMCs的发生率是随着年龄的增高而降低。这种增龄性的差异可能是由于随着年龄的增长继发性牙本质的沉积导致根管钙化堵塞造成的。本研究结果中，MMCs发生率在性别与牙位方面无差异，与Nosrat等[16]结果一致。

RCIs是牙齿常见的解剖结构，是根管延伸形成的狭窄区，其不但存在多种形态，且发生率较高[17]。Azim等[10]和Tahmasbi等[18]的研究均表明，MMCs的发生可能源于RCIs，两者之间存在重要的相关性。本研究结果显示，下颌第一磨牙近中根RCIs的总体发生率为40.52%，低于Estrela等[19]66.30%的结果，其中有无MMCs 2 组中的发生率有统计学差异。该结果表明，如果MFM近中根存在RCIs，那么MMCs发生率较高。

有研究发现[2]，如果MFM的MB-ML根管口之间的距离小于3 mm，那么两根管之间RCIs的发生率增高，并且MMCs的发生可能源于RCIs，因此本研究对MB-ML根管口之间距离进行测量来分析其与MMCs发生率之间的关系。结果显示，有无MMCs两组间，MB-ML根管口之间距离的差异有统计学意义；其中在有MMCs组中，MB-ML根管口之间距离为(2.97±0.85) mm，这与Versiani等[20]的(2.69±0.74) mm结果非常接近。说明在该牙位，MMCs的发生与MB-ML根管口之间的距离有相关性。有学者提出，MMCs并非真正的独立根管，可能只是MB和ML之间的峡区或交通支[11]。而完整的峡区就是在根管冠部与根尖部形成的一个连续的解剖形态，这似乎就是MB与ML之间的MMCs[21]。这也解释了MMCs的发生与MB-ML根管口之间的距离有相关性的原因。

MFM近中根的远中面常有沿冠根方向的犁沟状凹陷，当MMCs存在时，该处的牙本质较薄弱，在使用器械寻找MMCs或者预备该根管时可能存在侧穿的风险。根据Berutti等[22]研究显示，近中根管在根分叉下方1.5 mm处远中牙本质最薄，因此本研究也对此处进行测量。本研究结果显示，该危险区根管壁厚度为(1.61±0.14) mm，实验结果略小于Akbarzadeh等[13]报道危险区根管壁的厚度1.7 mm，这可能是由于样本量不同所致，也可能是测量的断层面不同所致。

值得注意的是，通常MMCs的直径细小，根管口的平均直径(0.16)远小于其他根管口的直径(0.5 mm)[23]，因此不但应防止机械预备时易产生的峡区的带状穿孔；而且应加强化学预备，以减少因峡区存在、器械难以到达所致的细菌残留，消除根管感染的持续存在，提高根管治疗效果。

由于下颌第一恒磨牙根管系统的解剖结构复杂多变，并且虽然CBCT对根管解剖研究有很多优势，仍然需要考虑使患者尽可能少的暴露辐射剂量来获得最有用的信息达到正确诊断[24]，因此掌握MFM根管系统的变异规律及相关因素，并合理应用影像诊断技术，对临床治疗具有重要指导意义。但对于MMCs的探查、疏通和预备以及远期疗效，还需要进一步的大样本研究。