3 种清洗剂用于牙科磷酸锌水门汀污染的金属器械清洗效果观察

张小燕 黄秀霞 韩璐

器械的清洗消毒灭菌质量是医院感染预防与控制的重要保障，牙科器械的清洗消毒是消毒供应中心工作的难点之一[1]，首先口腔专科器械细小，结构复杂，不易清洗；其次，口腔科器械污染来源除了有血液、唾液外，还有各种各样的牙科材料[2]。磷酸锌水门汀是口腔科常见的一种材料，因为有良好的粘接性、抗龋性、耐溶解性，所以在口腔科应用广泛，常用于补牙充填、窝沟封闭、牙冠修复的粘接等[3]。这类物质一般都是现调现用的，材料在调拌后几分钟内具有可塑性，容易清除，但几分钟后剩余的材料残留在器械上就会硬化，抗力大，很难去除，给清洗消毒带来了很大的困难[4]。目前，市场上清洗剂种类繁多，有多酶清洗剂、碱性清洗剂、碱性含酶清洗剂、增光剂等等，对于血液污染的器械普遍认为使用多酶效果佳[5]，但针对牙科材料造成污染的器械，选用何种清洗剂少有相关研究报道[6]。为了提高清洗质量，保障临床器械使用安全，本研究通过使用3 种不同种类的清洗剂，对器械进行预处理，再按常规方法清洗消毒，观察3 种方法进行预处理的器械清洗消毒效果。

1 材料与方法

1.1 材料

磷酸锌水门汀(上海齿科材料厂)；医用碱性含酶清洗剂、医用多酶清洗剂、医用碱性清洗剂(韦格博士,德国)；安易测蛋白残留培养阅读器(MINI PRO)、安易测蛋白残留测试棒(PRO1MICRO-20)(特安洁化学制品有限公司，阿根廷)。

1.2 设备

超声清洗机、全自动清洗消毒机(洁定，瑞典)，5 倍带光源放大镜。

1.3 方法

选取一批即将投入使用的新器械，水门汀充填器120 件，按说明书比例调拌磷酸锌水门汀，将器械顶部、面部、握持的手柄螺纹处都涂上明显的材料，再将器械粘有血液后静置30 min，模拟门诊器械污染情况。待材料硬化后，将器械随机分成3 组，每组水门汀充填器各40 件，A组使用碱性含酶清洗剂，B组使用多酶清洗剂，C组使用碱性清洗剂，各浸泡保湿30 min进行预处理，各种清洗剂均按照说明书要求的比例配置。预处理后使用超声波机震荡10 min，再手工刷洗，最后进行自动清洗消毒机清洗，观察清洗消毒效果。使用同样的方法，再重复做2 次，共计3 次，每组样本量各120。

1.4 清洗质量判断

清洗质量监测标准[7]参照《医院消毒供应管理规范》2016版WS310.2.5.6中器械检查与保养要求，应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械进行检查。清洗合格的器械应该是：表面及其关节、螺纹处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，无损毁。

1.4.1 放大镜下检查 使用单盲法，由专人在5 倍带光源放大镜下观察清洗效果并记录。 清洗后未发现污物、血迹、水垢等视为合格(-)，有其中一项者为清洗不合格(+)。

1.4.2 残留蛋白定量检测 从测试棒中取出拭子，使用专用的湿润液在拭子上点2滴溶液，然后将拭子棒在器械表面旋转涂擦，采样结束后，将拭子放回测试棒，按压拭子，激活反应溶液，向上提拉拭子，摇晃溶液直至变成绿色，放入60 ℃的蛋白残留培养阅读器中，培养10 min后，打印并记录数据，<10 μg视为合格，记录(-)，≥10 μg视为不合格，记录(+)。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件，建立数据库，器械清洗合格数属计数资料，以例数及百分比表示，采用χ2进行检验，比较3 组结果的统计学差异性，再分别进行两两比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组使用放大镜检查结果

3 组间差异有统计学意义(χ2=31.75，P=0.00)。再通过两两比较，A组与B组比较(χ2=9.35，P=0.002)，A组与C组比较(χ2=17.08，P=0.00)，B组与C组比较(χ2=1.31，P=0.25)，A组与B组，A组与C组之间差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组之间差异无统计学意义(P>0.05)(表 1)。说明使用碱性含酶清洗剂效果比单纯用多酶清洗剂或碱性清洗剂效果更佳(图 1)。使用多酶清洗剂B组的清洗消毒效果与碱性清洗剂的C组无统计学差异。

表 1 3 种预处理方法器械清洗效果(n=120)

图 1 3 种清洗剂浸泡30 min钟后的器械效果

3 组器械中，清洗不合格的器械共80 件，不合格的原因主要是白色的固体物质残留在器械表面，主要集中位置见表 2，清洗不合格器械中，白色固体物质主要残留在手柄螺纹处，占65%，器械的光滑面相对比较容易去除，但器械的顶部也是会比较容易忽视的位置。

表 2 不合格器械中，污物主要集中的部位的分布情况(n=80)

2.2 蛋白残留测定

3 组残留蛋白的测定值均低于10 μg，差异无统计学意义(表 3)。

表 3 3 组残留蛋白测定结果 (n=120)

3 讨 论

牙科门诊使用的磷酸锌水门汀是口腔科常用的一种材料，主要是由粉剂和液剂组成，需要的时候即刻调配，粉剂的主要成分是氧化锌，为了提高反应后固化物的强度，加入少量氧化镁、二氧化硅等；液体的主要成分是磷酸，为了延缓反应速度，加入少量的氧化铝等。当粉液混合后，主要发生化学反应：ZnO+H3PO4反应生成过渡物Zn(H3PO4)2，继而生成Zn3(PO4)2，和H2O2，释放热量。反应结果生成不溶于水的磷酸锌，伴随体积收缩。经过调拌后的混合物具有很高的强度[8]，凝固后其抗压强度约为100 MPa，固化后的磷酸锌水门汀几乎不溶于水[9]。目前临床使用的医用多酶清洗剂及碱性清洗剂内均含有表面活性物质，它对器械表面的污物有湿润、渗透、溶解、乳化及分散作用，有利于污物的去除[10-11]。从检查结果看，使用单纯碱性清洗剂预处理的器械清洗合格率偏低(68.33%)，而使用多酶清洗剂进行预处理的器械，较单纯碱性处理清洗效果更好，而将二者结合起来的碱性含酶清洗剂效果最优。

清洗剂去污包括五个过程：润湿、吸附、溶解、悬浮和去污。清洗剂按酸碱度分：酸性、中性、碱性。临床上，利用医用酸性清洗剂与金属器械表面的氧化物发生化学反应，从而达到清洁的效果。常用的酸性清洗剂是除锈剂、除垢剂，主要用于去除器械的锈渍和黄斑等[12]。多酶清洗剂是一种中性清洗剂，含有蛋白水解酶等多种酶的清洗剂，可有效地分解人体的各种有机分泌物，即分解蛋白、黏多糖、脂肪和碳水化合物及唾液，通过持续的催化水解作用将日常生活污渍降解为水溶性小分子物质，降低表面张力，对器械的损害最低，应用最广泛[13-14]。碱性清洗剂是由碱以及表面活性剂等物质构成，碱性清洗剂是利用的皂化和乳化作用、浸透润湿作用机理来除去可皂化油脂(动植物油)和非皂化油脂(矿物油)等金属表面油脂[15-16]。

本研究的结果，使用多酶清洗剂进行预处理的效果合格率高于使用碱性清洗剂，这与文献[17]研究结果一致，该研究表明硬化磷酸锌在溶液中的溶解度为：酸性溶液>中性溶液>碱性溶液。由于酸性溶液对金属器械有一定的腐蚀作用，不作为常规清洗剂，所以临床中常用的多为中性或碱性清洗剂。

对不合格的80件器械进行进一步的观察和分析，可以看出，清洗不合格的器械中，污物主要集中在器械的顶部及手柄螺纹处，这与手柄螺纹处结构复杂，清洗困难有关，器械顶部污物残留，器械顶端为工作段，使用时易导致牙科材料的残留，在清洗时，其位置比较隐蔽，不易发现，容易造成清洗的遗漏[18]。因此在调拌材料未硬化之前，及时进行清理，可以增加清洗效果；另一方面，在清洗消毒过程中，要加强器械顶部及手柄螺纹处的清洗及质量检查，如有不合格器械，及时返洗[19]。

国外的研究表明，手工和超声清洗仍是最基础的办法[20]， 有研究者在超声清洗时加入二氧化氯能提高器械清洗效果[21]。本研究中，在手工和超声清洗的基础上，使用3 种清洗剂对口腔专科常见污染器械进行处理，其中使用效果最佳是碱性含酶清洗剂，其次分别是多酶清洗剂及碱性清洗剂。如果器械清洗不合格，会导致灭菌失败，影响器械质量安全。同时过多的返洗器械，也增加了工作量，并且会导致器械发放延迟，影响临床的使用。因此，在清洗过程中，选择合适有效的清洗剂尤为重要，可以起到事半功倍的效果，本研究为临床在清洗剂的选择上提供了科学的参考。