药物性肝病内科诊断

汪洁

摘要：多种药物的使用，均可造成患者出现药物性肝病;不同药物类型的使用剂量、疗程及合并用药，会造成患者发生不同类型的药物性肝病。本文综述和造成药物性肝病的原因、分型及诊断方法。

关键词：药物性肝病;分型及临床表现;诊断方法

【中图分类号】R749  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）09-207-01

药物性肝病是由于使用药物而造成对患者肝脏的直接或间接损伤，从而引发的一类疾病;随着医学理论和医药制造业的发展，越来越多的新药被应用于疾病的治疗，而药物及其代谢产物也因此越来越多地引发了药物性肝病的出现。药物性肝病的患者临床表现为肝细胞坏死、胆汁淤积、细胞内微脂滴沉积或慢性肝炎、肝硬化等，与其他类型的肝病表现类似。造成患者出现药物性肝病的药物，主要包括四环素、红霉素、新生霉素等抗生素类药物对乙酰氨基酚、水杨酸类、保泰松等解热镇痛类药物;甲氨蝶呤、巯基嘌呤等类抗癌药物;氯丙嗪、氟皖等中枢神经作用药;异烟肼、对氨基水杨酸、利福平等抗结核类药物及避孕药、双醋酚丁、甲基多巴、降血糖药、抗甲状腺药、呋喃坦啶和某些中药等。

1 药物性肝病的分型及主要临床表现

根据药物性肝病的临床不同表现特征，可以分为急性药物性肝病与慢性药物性肝病两类。

1.1急性药物性肝病

急性药物性肝病以急性肝细胞损害造成肝细胞坏死为主要特征，患者临床表现出发热、

乏力、纳差、黄疸及血清转氨酶升高等，症状与病毒性肝炎患者临床表现相似。其中异烟肼、利福平、氟皖、对乙酰氨基酚、甲基多巴等药物，可导致患者出现网状支架塌陷，小叶内、汇管区炎症细胞浸润等肝炎型急性药物性肝病;而四环素、血脉宁、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等药物，则可通过影响肝脂蛋白合成和阻碍脂肪输出，从而使患者肝细胞出现脂肪变性，引发脂肪沉积，发生胰腺炎、低血糖，伴有肾功能损害、代谢性酸中毒等脂肪肝型急性药物性肝病;而睾酮类、华法令、硫唑嘌呤、新生霉素等，则易引发患者再现肝细胞和星状细胞内色素沉积，毛细胆管内有胆栓，而不伴肝实质细胞的损害或炎症反应，造成单纯淤型急性药物性肝病;氯丙嗪、地西泮、氯氮、红霉素、磺胺类药物，一般可引发患者出现毛细胆管、肝细胞和星状细胞的胆汁淤积，以肝小叶中央区明显，汇管区有单核、淋巴和中性粒细胞浸润，肝细胞气球样变性、羽毛状变性和灶状坏死等症状，使患者出现淤但伴炎症型急性药物性肝病肝病[1]。

1.2慢性药物性肝病

慢性药物性肝病的临床表现，多与自身免疫慢性肝炎相似，患者临床表现较轻、甚至无

症状表现，或表现出伴性脑病的肝功能衰竭等严重症状;其生化表现主要有血清转氨酶、G-GT升高等，进展型则会导致肝硬化伴低蛋白血症及凝血功能障碍[2]。

慢性药物性肝病双可细分为：甲基多巴、双醋酚丁、丙基硫氧嘧啶、磺胺类等药物导致的慢性肝炎型;磺胺类及氯丙嗪导致的慢性肝内胆汁淤滞型;合成代谢类固醇、口服避孕药、氯化乙烯、三氧化砷、硫酸酮等药物导致的肿瘤型;多种治疗冠心病的药物所引发的磷脂代谢障碍蓄积型及其他药物引发的无明显肝病症状的其他类型[3]。

2 药物性肝病的临床诊断方法

药肝的诊断一般需根据患者的服药史、临床症状、血象、肝功能试验、肝活检以及停药的效应作出综合诊断;临床诊断应首先明确患者所用药物，通过对患者病史、用药史的详细询问了解，综合考虑和评估患者所用药物对肝脏的影响和损害程度，结合药物的使用剂量、用药时间、疗程及合并用药情况，再通过询问和观察患者的生命体征（包括发热、皮肤状况、脏器变化等），并根据对患者临床相关检查结果进行综合判断[4]。尤其对于过敏型药物性肝病的患者，应进行巨噬细胞/白细胞移动抑制试验及淋巴母细胞转化试验。

3 药物性肝病的诊断标准

药物性肝病诊断标准包括：患者各种病毒性肝炎血清标志物均为阴性;血清胆红素转氨酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸、血清胆固醇等可有不同程度的升高;血浆白蛋白可降低，严重者凝血酶原时间延长、活动度降低，血氨升高，血糖降低，血白细胞总数升高，正常或减少。有过敏反应的患者外周血嗜酸性细胞增多，药物诱导淋巴细胞转化试验阳性率可达50%以上;患者用药后4周内出现肝损害表现（类固醇类激素例外）[5];有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象;再次应用相同药物，再度发生肝损害。

在临床对药物性肝病诊断中，应通过相关检查结果结合患者临床表现，与急慢性病毒性肝炎、肝硬化、梗阻性黄疸、原发性肝癌相鉴别，避免误诊、漏诊。药物性肝病的病理检查结果，其肝细胞坏死少、脂肪变性及气球样变更轻，且药物性肝病的病程短、病情不严重、黄疸明显而转氨栈增高幅度大、凝血酶原时间较正常。然而临床诊断需将药物性肝炎与病毒性肝炎并存的可能性考虑在内。

参考文献

[1]茅益民.药物性肝损伤的诊断和鉴别诊断：实践中的挑战[J].胃肠病学，2019，24（10）：581-585.

[2]钟嘉宁，李晞，王健，等.自身免疫性肝病抗体谱和肝功能检测对自身免疫性肝病与药物性肝损伤的鉴别诊断价值[J].蛇志，2019，31（01）：32-35.

[3]王嘉鑫，程娜，葛善飞，等.自身免疫性肝炎与药物性肝病血生化及病理特征的比较[J].广东医学，2018，39（22）：3359-3362.

[4]张媛媛，张国艳，张黎明，等.肝脏活组织病理检查在非病毒性肝病诊断中的临床意义[J].中華消化杂志，2017，37（11）：756-760.

[5]陆亚玲，杨旭.药物性肝病研究进展[J].西南军医，2016，18（02）：150-152.

作者单位：

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