罗哌卡因用于小儿神经阻滞的研究进展

陈杭 涂生芬

摘要：罗哌卡因是一种常见的长效局部麻醉药，根据多项表明用于小儿临床神经阻滞镇痛时效果较为理想且安全性也相对较高。本文基于罗哌卡因的原理特性，对用于小儿神经阻滞的药效学、药代动力学相关研究进行了综述。

关键词：罗哌卡因;小儿;神经阻滞

【中图分类号】R246.4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）09-172-01

小儿神经阻滞操作对于用药安全提出了较高的要求。罗哌卡因是一种如今临床上使用较为普遍的局部麻醉药物，它不仅麻醉效果较为理想，且具有更低的心脏毒性与中枢神经毒性，且人体中毒阈值相对较高，因此用于小儿外周神经阻滞的安全性较高。当前学术界对罗哌卡因用于小儿外周神经阻滞的药效学、药代动力学方面都进行了大量的实践研究，其研究涉及硬膜外阻滞、骶管阻滞及臂丛神经阻滞等方面。

1 罗哌卡因特性

罗哌卡因在化学结构上属于纯S-对映体，在生物化学特性方面具有对心肌钠离子通道的弱选择性，和对神经膜钠离子通道的强选择性。与临床上常用的另一种局部麻醉药布比卡因相比，两者的解离常数pKa值都是8.2，但罗哌卡因具有更低的血浆蛋白结合律与脂溶性，因此不易在运动神经鞘膜、神经膜中蓄积，也不易穿透血脑屏障，所有具有更高的安全性。罗哌卡因对Aδ和C神经纤维阻滞作用较为显著，也是其用于局部麻醉的药理学基础。同时罗哌卡因在使用后导致中枢神经症副作用的发生概率与布比卡因相比也更低。罗哌卡因在使用时可导致血管收缩，即使辅以肾上腺素也难以显著抵消这一作用。同时罗哌卡因在使用中可能会导致左心室舒张压上升、收缩压下降继而引起心率加快。

2 罗哌卡因用于小儿神经阻滞的药效学

2.1 骶管阻滞

在小儿骶管阻滞操作中，罗哌卡因的使用浓度为0.1%～0.5%范围，容积标准为（0.7～1.0）ml/kg。临床上普遍优先使用0.2%浓度和1ml/kg的罗哌卡因用于小儿骶管阻滞操作，如浓度或用量再低则无法保证阻滞效果和时长。邓小明根据临床实践操作数据记录发现在同时使用0.5MAC安氟烷的情况下，以1 ml/kg罗哌卡因的罗哌卡因用于小儿骶管阻滞的最佳浓度是0.11%，其起效时间在10min作用并持续4～5h的镇痛时间，有75%的患儿在术后无需镇痛。且根据对比研究还发现罗哌卡因与布比卡因相比其阻滞程度更低、持续时间更短。

另根据多项临床对比研究表明，罗哌卡因在安全用量的条件下，用于小兒骶管阻滞的阻滞时间、程度基本是与用药浓度呈正相关。在1ml/kg的用量标准下，0.1%浓度的罗哌卡因镇痛时间为1.7h，0.2%浓度的罗哌卡因镇痛时间为4.5h。有研究表明在小儿骶管阻滞操作中，基于0.75ml/kg用量的0.5%浓度的罗哌卡因可实现长达24h的镇痛时间。

2.2 硬膜外阻滞

罗哌卡因是小儿术后硬膜外镇痛的常用药之一。与另一种同用途的常用药布比卡因加二乙酰吗啡相比，其镇痛效果接近但不良反应发生的概率及程度都要低得多，因此也更为安全。Gustoff等学者向1名21个月的女性患儿进行硬膜外阻滞操作时分别使用浓度0.5%和0.75%的罗哌卡因以1.40mg·kg-1·h-1的浓度逐渐分多档提升到3.86mg·kg-1·h-1的浓度，未见预期的不良反应，即使最高浓度已略微超出临床标准安全使用范围。

Hansen等学者对18例年龄在0.3～7.3岁范围的患儿进行持续注射罗哌卡因进行硬膜外阻滞后其阻滞效果及安全性的对比研究后发现，以1mg/kg的用量进行硬膜外置管操作之后，再将浓度0.2%的罗哌卡因向患儿以0.40mg·kg-1·h-1的速率输注，平均持续时间达到61.3h，所有患儿未出现任何需要紧急停药及抢救的情况、镇静评分均不高于1。有4例患儿偶发恶心、呕吐状况，使用枢复宁后缓解。所有患儿运动阻滞发生的情况均不明显。另外可乐定与罗哌卡因共同使用时，其镇痛效果与单独使用罗哌卡因相比有显著的提升作用，因此得出结论罗哌卡因在临床硬膜外阻滞操作中安全性较为理想。

2.3 周围神经阻滞

Dalens等学者对22例年龄在（1～12）岁范围内的腹股沟手术患儿使用浓度为0.5%的罗哌卡因按照3mg/kg用量进行术后腹股沟神经阻滞，其耐受性及镇痛效果均反馈良好。

Tobias等学者将浓度为0.2%的罗哌卡因按照0.75mg/kg用量用于（6～12）月龄的婴儿踝部、足部手术的术后镇痛，其有效镇痛时长在（8～12）h不等，且无严重不良反应。Gianoni等学者以（3～6）岁龄接受扁桃体切除手术的幼儿采取在术前及术后以罗哌卡因加可乐定注射扁桃体窝的方式镇痛，经对比实验表明可有效降低术后严重疼痛的发生概率及程度以及降低镇痛药物的总给药量。

3 罗哌卡因用于小儿神经阻滞的药代动力学

新生儿、婴幼儿由于血浆蛋白含量较低且与药物结合的能力更弱，因此其药代动力学与成人之间的差异非常明显。根据Wulf等学者的研究，将浓度为0.2%的罗哌卡因以1ml/kg的用量用于（0～5）岁幼儿的硬膜外阻滞中时，1岁以内幼儿的Cmax值明较1岁以上幼儿明显更高，婴儿中最高的Cmax值达到1.31mg/l。McCann 等经过多例对比研究则认为1岁以下婴儿与1岁以上幼儿的Cmax值的差异不具有统计学显著意义。

多项研究表明婴儿对罗哌卡因的Tmax值与年长的幼儿的Tmax值差异不显著，而CL值则与罗哌卡因游离百分比（FF值）有显著关联。有研究提出两者关系的总结公式：CL/F=0.046+0.0011年龄（天）+0.0162.FF。游离罗哌卡因的CL值与肝药酶活性呈一定的负相关关系，这也是导致1岁龄以内婴儿CL值低且FF值高的决定性因素。

结语

罗哌卡因由于具有较好的神经阻滞功效和安全性，因而是一种较为理想的用于儿科麻醉的术前术后镇痛药，其运动阻滞程度也相对较低。针对不同手术部位及类型，其给药时间、浓度亦应有所不同。对于年龄小于6个月的婴儿及新生儿而言，由于罗哌卡因与血浆蛋白的结合率以及CL值显著更低，因此在用于硬膜外阻滞时需要严格控制好剂量及输注时间，为严格保障安全一般输注时间在48h以内为宜。

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重庆医科大学附属儿童医院  重庆  400000