产后出血41例原因分析及治疗体会

摘要：目的 探讨产后出血的原因和治疗方式。方法 回顾性分析本院41例产后出血的临床资料。结果 本组产后出血原因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能异常等，治疗方式包括缩宫素、米索前列醇的应用和清宫术、宫腔内纱布填塞及子宫次全切除等。结论宫缩乏力及胎盘因素是产后出血的主要原因，减少产后出血的发生，关键在于重视产程中的宫缩乏力，注意围产期保健，减少孕产次数，避免胎盘粘连，严格掌握剖宫产指征。

关键词：产后出血;回顾性分析;治疗

【中图分类号】R828.2  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）09-110-01

产后出血是产科的常见并发症，严重影响产妇的健康，甚至危及其生命，居我国产妇死亡原因的首位[1]。为提高对本病的认识，本文就近年来我院收治的41例产后出血患者进行回顾性分析，探讨产后出血的危险因素及防治措施，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

自2017年1月～2019年12月在我院住院分娩者1933例，其中阴道产1324例，剖宫产609例;临床诊断产后出血者41例，发生率为2.12%。其中阴道产16例，剖宫产25例;产妇年龄19岁～45岁，平均31.6岁，其中孕周<37，3例;37周～40周32例，>40周6例;初产妇11例，经产妇30例;有人工流产、引产史者27例;前置胎盘12例;疤痕子宫10例;妊高征5例;双胎2例。平均妊娠次数3.2次，平均产次1.5次。

1.2 方法

1.2.1 产后出血诊断标准[2]

产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml。分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。

1.2.2产后出血的收集和计量

采用容积法加面积法，容积法：胎儿娩出后立即将积血器置于产妇臀下收集出血;面积法：按血液浸透敷料面积每1cm2为1ml计算失血量。

1.2.3 血液指标观察

入院时及产前检测血常规，产后出血控制后24h复查血常规。

2 结果

2.1 出血量

出血量500～1000ml者32例，1000～2000 ml者8例，>2000ml者1例。

2.2 产后出血原因分析

① 宫缩乏力27例（65.9%）;② 胎盘因素9例（21.9%）;③ 软产道损伤3例（7.3%）;④ 凝血功能异常2例（4.9%）。

2.3 治疗方法

产后出血治疗的关键是明确病因、控制出血、恢复血容量、纠正休克、防止感染。① 确保输液通道畅通无阻，必要时可行静脉切开。补充血容量宜早和宜足，原则上是补充量大于失血量，如为补充血液，最好在失血后的第1～2h内输人失血量的50%，如为液体，其输液量应为失血量的2～3倍，失血后的第1～2h内输入1000～2000ml晶体液，然后减速静滴。补充血容量要达到纠正低血容量症状，表现为病人的面色、皮温明显好转，血压稳定在正常范围，脉搏次数正常，脉压差增大，尿量增多达每小时30ml以上;② 单纯性宫缩乏力出血在剖宫产手术中发生者，予缩宫素20u宫体注射，并迅速缝合子宫切口，使子宫保持完整性，以便子宫收缩的对称性和极性发挥良好，同时予缩宫素20u静脉滴注、米索前列醇400μg舌下含服并按摩子宫，待其收缩良好时，即可关腹。若为阴道分娩的宫缩乏力出血，则立即清除宫腔积血，在按摩子宫同时应用宫缩剂及米索前列醇多能有效止血，必要时使用欣母沛效果良好;③ 胎盘因素出血者，若阴道流鲜红色血液持续不断超过200ml者，应积极地取出宫内组织，给予徒手剥离胎盘，必要时用卵圆钳或大号刮匙刮出宫内残留物，同时予缩宫素20u肌肉注射或20u宫颈注射，米索前列醇400μg舌下含化，腹部皮下脂肪较薄者亦可直接缩宫素20u宫体注射，术后缩宫素20u加入5%葡萄糖溶液500ml静脉滴注维持。如果胎盘粘连或部分植入导致胎盘残留，出血不多者可不必强行剥离，予缩宫素及抗炎治疗一周后钳取;④ 软产道损伤者立即行彻底止血措施，并按解剖层次缝合撕伤，撕伤小于1cm无活动性出血者不需缝合，若撕伤大于1cm则应缝合;⑤ 凝血功能障碍者应以预防为主，详问病史，做有关化验确诊出血性疾病（如贫血、再生障碍性贫血、肝病、血小板减少性紫癜、新生儿同族免疫性血小板减少症、家族性血液病史等）、做好产前筛查和随诊。产前积极治疗妊娠期并发出血症，积极预防、发现、治疗DIC（羊水栓塞、胎盘早剥、重度妊高征等引起的DIC）。必要时及时输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。本组2例因妊娠合并特发性血小板减少性紫癜而发生产后出血，经及时输注血小板等治疗后抢救成功。

3 讨论

3.1成立抢救小组

产后出血来势凶猛，直接危害产妇的生命安全，必须争分夺秒地进行抢救。要建立一个完善的抢教组织，当发生产后出血时能及时组织抢救人员到位，并能很快地协调各方面的关系（相关科室的技术力量、血源、设备等），为抢救工作的顺利进行提供有力保证。

3.2 做好产后出血的预防

① 重视产前保健：对有凝血功能障碍和可能影响凝血功能障碍疾病的患者，积极治疗受孕，必要时应于孕早期终止妊娠。具有产后出血危险因素的孕妇，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、子宫手术史、子宫畸形、妊娠期高血压疾病、妊娠合并血液系统疾病、肝病、糖尿病等，要加强产前检查，提前人院或建議到上级医院分娩;② 提高分娩质量：严密观察及正确处理产程。第一产程注意产妇饮食和睡眠质量，防止产妇疲劳和产程延长;第二产程掌握会阴切开时机，正确保护会阴，指导产妇做好配合，正确屏气及使用腹压，避免胎儿娩出过快;第三产程是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，预防性应用缩宫素;及时钳夹切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出;胎儿娩出后，若阴道流血不多，可等待15min;若阴道流血量多，立即查明原因，及时处理。胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜，并认真检查软产道有无裂伤及血肿。如为剖宫产者必须提高缝合止血质量，杜绝留下出血隐患;③ 加强产后观察：产后留产房观察产妇2h，鼓励产妇饮水、进食和排尿，新生儿早开奶、早吸吮促进子宫收缩。注意观察会阴切开缝合处有无血肿，仔细观察产妇的生命体征、宫缩情况及阴道流血情况，如发现异常及时处理。对于因子宫收缩乏力而引起的产后出血，加强子宫收缩是最迅速有效的止血方法。中央性前置胎盘剖宫产时子宫下段渗血严重者，可宫腔内填塞纱布，止血效果不好者，也可采用背包式捆绑止血，本组3例因中央性前置胎盘引起的产后出血，经上述处理后，止血效果良好。如因积极治疗无效而出血危及产妇生命时则应果断行子宫次切除术。

3.3 加强产后出血的宣传培训

① 加强健康教育，举办婚前、孕前培训班，普及卫生知识;② 加强市（县）、镇（乡）、村三级妇幼保健网的建设，提高业务技术，做好高危妊娠的筛查，及早发现，及时治疗，减少产后出血的发生率;③ 严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，并注意止血;④ 正确应用宫缩剂预防产后出血;⑤ 掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力挤压子宫和牵拉脐带;胎儿娩出后10～15min胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理;阴道助产常规检查软产道有无裂伤。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：205-217.

[2]郑怀美.妇产科学（第三版）[M].北京：人民卫生出版社，2005：276-308.

作者简介：张双燕（1978—），女，主治医师。主要研究方向：妇产科。

作者单位：

福建省晋江市英墩华侨医院  福建晋江  362235