清代县医学的运作与地方医疗——以南部县为中心

(南开大学 历史学院，天津 300350)

县医学是清代县级政府设置的官方医疗机构，其运作实况直接影响着地方的医疗、卫生事业。依照清廷令典，府州县皆应设有“医学”(1)乾隆《大清会典》卷55《礼部·方伎》，《景印文渊阁四库全书》第619册，台湾商务印书馆1986年版，第497页。，然实际情形远非尽如人意，许多地区并未形成常设定制。(2)狄鸿旭 ：《清代基层社会的医疗资源探析——以清前期的华北为中心》，中国人民大学博士学位论文，2015年，第31—52页。目前，学术界关于清代县医学的研究，多在论述地方医政时偶有提及，殊少专文探究。(3)参见王振国 ：《中国古代医学教育与考试制度研究》，齐鲁书社2006年版；狄鸿旭 ：《清代基层社会官方医疗机构初探——以华北方志为中心》，《中华中医药学会第十六次医史文献分会学术年会暨新安医学论坛论文汇编》，2014年；狄鸿旭 ：《清代“医学署”初探》，《满族研究》2015年第2期；万四妹、刘伯山、王键 ：《明清新安地方医官探析》，《北京中医药大学学报》2017年第7期。应该指出，县医学之所以长期未能引起学术界重视，主要受两方面因素影响 ：一是受限于史料的零碎和分散；二是缘于近年来学术界形成的基本共识，即官方力量对地方医疗介入的不足，造成了地方医政的萎靡，而这为士绅等力量的进入提供了空间(4)梁其姿 ：《宋元明的地方医疗资源初探》，《中国社会历史评论》第3卷，中华书局2001年版；余新忠 ：《清代江南疫病救疗事业探析——论清代国家与社会对瘟疫的反应》，《历史研究》2001年第6期。，此类共识在肯定民间力量的同时，却弱化了县医学等官方力量的作用，导致我们不自觉地忽视了县医学运作中的诸多细节性问题。

近年来，随着巴县档案、南部档案、冕宁档案等地方档案资料的整理与研究，学术界对县衙诸署运行实况的认识进一步深化(5)张晓蓓 ：《冕宁清代司法档案研究》，中国政法大学出版社2010年版；蔡东洲、吴佩林、苟德仪、左平 ：《清代南部县衙档案研究》，中华书局2012年版。，档案也开始成为考察地方政务运作不可或缺的资料。就县医学而言，清代档案中存有不少关键信息，这些史料的挖掘能够有效突破以往研究仅依托方志资料而难深入的瓶

颈(6)既往的研究，一般以地方志作为考察县医学的核心史料，难免有所偏颇。本文探讨的南部县，遍查同治《增修南部县志》等方志均未见县医学，但南部档案中却真实记载了县医学的运行情况。，便于观察到一些既往被忽视或误解的面相。新见整理的地方档案，多有涉及县医学的内容，尤以南部县衙档案较为详尽。“南部县衙及其所属部门处理公务的原始文件,虽非完整无缺，却真实而全面记录了清朝一个县级政府在政治、军事、教育、文化等方面的管理活动。”(7)蔡东洲、吴佩林、苟德仪、左平 ：《清代南部县衙档案研究》，第1页。其中许多文书，清楚显示了县医学实际运作中的诸多面貌。那么，县医学的日常运转是契合了令典规定，还是更显复杂？这又对地方医疗环境及县医学本身有何影响？从吏员顶充、职能践行等方面进行探索，或可对这些问题的解答提供些许便利。

一、医学训科的顶充

训科是明清县医学的职掌医官。明洪武十七年(1384年)，朱元璋下令各地府州县设医学、阴阳学，“府置医学正科一人、阴阳正术一人，秩从九品。州置医学典科一人，阴阳典术一人；县置医学训科一人，阴阳训术一人；皆杂职。”(8)《明太祖实录》卷162，洪武十七年六月甲申条，台湾“中央研究院”历史语言研究所校印本1962年版，第2519页。清代州县延续此制，典科、训科亦“未入流”(9)乾隆《大清会典》卷55《礼部·方伎》，《景印文渊阁四库全书》第619册，第497页。。这些医官虽属杂佐，清廷的制度设计对其顶充给予了考虑，值得深思的是，顶充的具体实践是与令典相符，还是涌现出另一番景象呢？

(一)令典规定中的训科顶充

在清代诸类典章政令中，无论是对官吏铨选，还是书吏顶充，或多或少的都有着规定，训科也概莫能外。大体而言，令典中关于训科顶充的规定略显模糊，约有如下数端。

一是训科顶充者必须谙熟医理。令典规定 ：“医学，由直省地方官遴选谙于医理者，咨部给札。”(10)乾隆《钦定大清会典则例》卷92《礼部·方伎》，《景印文渊阁四库全书》第622册，第883页。精通《内经》《本草纲目》《伤寒论》等医学经典，往往是判断医者对医理熟悉程度的重要标准。(11)乾隆《钦定大清会典则例》卷158《太医院》，《景印文渊阁四库全书》第625册，第151页。“医学”作为一门偏向“技艺”的职业，医理不明之人恐难胜任，故规定中较为注重训科顶充者的医学素养与技能。

二是训科顶充必须严格履行相应程序。训科是“由地方官拣选出结，具详督抚，咨部给札，其钤记由该省布政司给发。”(12)嘉庆《钦定大清会典》卷29《礼部》，《近代中国史料丛刊三编》，台湾文海出版社1986年版，第1281页。训科顶充医缺时，需逐级上报、审核，经礼部报备、复查后，才会颁发顶补凭照。同时，训科辞退时也需将所发凭照及时上缴存销，以防出现随意冒顶的现象。

三是府州县医学内部存有一定的迁转通道。一般情况下，地方上的狱医多是由州县医学所属医生充当。雍正三年(1725年)，朝廷规定京师及地方狱医 ：“每遇年底，稽考优劣。如医治痊愈者多，照例俟六年已满，在内咨授吏目，在外咨授典科、训科，不能医治、病死多者，即责革更换。”(13)田涛、郑秦校 ：《大清律例》卷36《刑律》，法律出版社1999年版，第571页。由此可见，狱医根据业绩考核拥有迁转的机会。然其顶补同样需要遵照相关程序，“在外咨授典科系州医官，由医士充补，由礼部办理，仍知照吏部存案。在内准其咨报吏部，授为吏目职衔，并填写执照，封发该衙门自行给发。”(14)《钦定吏部铨选则例·汉官则例》卷8下《杂例》，《续修四库全书》第750册，上海古籍出版社2002年版，第709页。

(二)南部县训科顶充的具体实践

南部县衙档案有关县医学的信息主要集中在同治至宣统朝。笔者梳理这些信息时发现，其中存有同治年间训科张崇儒、马璞镒的顶充文书，公文清楚展示了张、马二人顶充的实际过程，具体情形如下 ：

同治四年(1865年)六月初二日，四川布政使司衙门催促南部县速将医学训科的顶充情况如实上报。因据藩宪所查，南部县杨遇时顶补前训科邓元周的辞退名缺，理应上报有司、造具册结，然迟迟未见请补。按照规定 ：“倘查有悬缺至半年以上，即将不行请补之，该管地方官照例请参，以昭慎重。”(15)四川省南充市档案局编 ：《清代南部县衙档案》第26册，同治四年六月初二日，黄山书社2015年版，第45页。故布政使司下发的札文强调 ：“倘该医学不愿接充，亦即另选顶补。”知县黄起元立即过问此事，不知何故，未见到杨遇时有任何举动，反倒是六月初五日，张崇儒表达出强烈的顶充意愿。张崇儒向县衙呈上亲供，自称 ：“甘愿顶补前医学杨遇时所遗名缺，中间并无违碍等弊。”(16)《清代南部县衙档案》第26册，同治四年六月初五日，第47页。邻里蒲鸿基、宋三元为其提供了担保。张崇儒时年三十八岁，“系本县积上乡三甲，载粮民籍。自幼习医，医术精通，明识脉理。”(17)四川省南充市档案局编 ：《清代南部县衙档案》第26册，同治四年六月初二日，黄山书社2015年版，第45页。此外，他还熟读律例，充当过“讼师”(18)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年八月初四日，第62页。，顶补训科前为衙门“刑书”。(19)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年八月初一日，第58页。张崇儒之所以能够顺利顶充，一方面与其具备一些医学知识有关；另一方面可能是因其供职于县衙，占据地利之便。张的顶补也直接说明了杨遇时任训科期间，并未遵例登记造册、领取凭照。

那么，张崇儒是否严格遵循程序，获发凭照了呢？同治六年(1867年)八月，张崇儒与邱蕴辉等发生的纠纷案，透露了些许细节。邱蕴辉举报张崇儒顶补训科，非业经选得，既“无保举”，也“无部照”。(20)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年八月初一日，第58页。张申辩时仅言其“接充医学名缺”是经前任知县黄起元允准，并未强调他获得了凭照。随着双方矛盾的激化，是年十一月，张崇儒辞去训科一职。(21)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年十一月十六日，第76页。张辞退后，“以致医学名缺虚悬，没人顶补”长达两年之多。同治九年(1870年)庚午科乡试，藩宪命南部县医学帮办科场津贴银，因筹款无着，知县传唤药王会首人措解，药王会首人才招集众医，公举出马璞镒顶补医缺。(22)《清代南部县衙档案》第26册，光绪元年三月二十三日，第474页。

基于张崇儒、马璞镒的顶充情况，可形成几点认识 ：第一，训科顶充遵循着一定的地方逻辑。按照南部县惯例，训科多是由公举产生，并由乡人提供担保。马璞镒得到了药王会的公举，而张崇儒非“业经选得”，便遭到邱蕴辉等的苛责。第二，医技水平是否是左右训科顶充的硬性条件，值得深入思考。并非以医为业的张崇儒，真是兼通医学、法律，或仅是明清时期医学知识普及化、医学准入门槛降低现象下的一个缩影。第三，国家力量的确对地方医学介入不足，训科名缺时有虚悬，顶充中亦未严格遵例请补，然官方并未及时采取过多的干预举措。

整体而言，训科顶充的制度规定与实际运作存在一定距离。既因训科职位卑微，令规相对模糊，也与官方力量的重视不足有关。其实，南部县医学显现的诸多流弊，已成为一种普遍性问题。正如光绪十一年、十六年，礼部下发保宁府的札文所揭示的那样，“近年各属(僧道阴医)四职，请补考尚属寥寥，间有本职病故，其子嗣又将旧札任事者；又有因册结不符，由司驳还，遂隐匿不报者；亦有由县批准，仅给县照，未具册结申送请补者。流弊滋多，不能不严行禁止。”(23)《清代南部县衙档案》第67册，光绪十一年三月二十九日，第58页；第97册，光绪十六年十月三十日，第229页。除医学外，阴阳学、僧会、道会等也存在相似问题，足见这些杂职顶充的具体过程远较令典的规定复杂。

二、县医学基本职能的履行

顾名思义，县医学的设置必定与地方医学事务息息相关。以往的研究利用政书、方志等资料，已认识到县医学在地方的医学教育、疾病救治等方面发挥了积极作用。(24)参见刘正刚、郭文宇 ：《明代地方医学的教育功能——以广东为例》，《南京中医药大学学报》2009年第3期；狄鸿旭 ：《清代“医学署”初探》，《满族研究》2015年第2期；万四妹、刘伯山、王键 ：《明清新安地方医官探析》，《北京中医药大学学报》2017年第7期。在现实情形中，县医学的基本职能是如何履行的，南部县衙档案提供了更多细致信息。

(一)基于政典、方志形成的一般认识

《大清会典》针对地方医学的职责规定 ：“凡疾医、疡医咸属之，民有疾病者、疕疡者，使医分治，狱囚病视疗亦如之。官给其药饵，故者结报，有诈病而扶同欺隐者，罪之。”(25)乾隆《大清会典》卷55《礼部·方伎》，《景印文渊阁四库全书》第619册，第497页。方志中亦有类似阐述，如光绪《唐山县志》载 ：“凡邦之有疾者、疡伤者造焉，则使医分而治之，岁终稽其医事以制其食，盖欲登斯民于仁寿之域也，必择一十全者，以为训科。”(26)光绪《唐山县志》卷2《建置志》，《中国地方志集成·河北府县志辑》第68册，上海书店出版社2006年版，第189页。政典、方志均将救治疾病、维护民众健康视为县医学的职责所在，这无疑为政府仁心爱民形象的塑造提供了有力注脚。

此外，清代不少文人也将地方医疗的好坏直接与府州县医学关联起来。康熙年间的袁一相便认为 ：“各处设立医学，原以救民疾病”，乃朝廷“重医道、寿民生之意”。绍兴地区医疗欠佳，皆因“近来有司漫不经心，不选明理知书之士使掌医学，以致医生千百为群，但知糊口，全不知书，病者至死不知其故，一岁之中，夭折无数。”为改善这种状况，应该“申饬有司，振兴医学，慎选医士，使掌学印。”(27)袁一相 ：《救恤疠疫四款》，载《李渔全集》第17卷《资政新书(二集)》，浙江古籍出版社1991年版，第293页。可见文人心中的县医学直接肩负着救民疾病的重任。

基于政典、方志等资料，往往会形成一种认识，即县医学旨在为县属全体民众提供疾病救治，无论是有疾者、疡伤者，还是监狱囚犯，皆在服务范围之内。但由于“清代国家对疾疫制度性的救疗基本阙如”(28)余新忠 ：《清代江南疫病救疗事业探析——论清代国家与社会对瘟疫的反应》，《历史研究》2001年第6期。，加之此项开支颇大，地方医学多是在瘟疫爆发时，方能顾及全民，多数时间，政府只会临时性开办一些意在救治贫民的医疗活动。因此，以救治全民为标榜，并非是县医学的常态。

(二)卫生职能 ：以救治狱囚为常态

南部县档案表明，县医学对普通民众的医疗影响相对有限，反而在监卡狱所囚犯的疾病救治上给予了更多关注。

首先，从训科自我职责的定位中便能有所察觉。张崇儒强调 ：“当此公事，有训术之责”，凡监卡犯人生病，需其医调。(29)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年八月初一日，第57页。马璞镒亦指出 ：“医学之设，原为调剂监卡囚犯、支应差徭。”(30)《清代南部县衙档案》第29册，光绪元年三月二十三日，第474页。其次，诊治囚犯成为训科的日常性任务。每当囚犯患病，监狱差役多会延医，或视病情缓急，酌情上报知县，拨医调治或取保候审。光绪二十一年(1895年)六月初九日，犯人李添友带病进监，蒙拨训科马光烈进监诊脉，“诊他脉息，患的是寒病”，遂开具了药方。(31)《清代南部县衙档案》第127册，光绪二十一年六月二十五日，第431页。虽然李添友不幸病死狱中，还是可以看到训科参与救治的身影。

对于清廷来说，向囚犯提供医疗服务，无疑是展现国家仁政的一项策略。州县政府无论是出于人道，还是维护社会安定考虑，均会有所作为，县医学肩负卫生之责，承担此事也在情理之中。一般认识下的县医学是以救治普通民众疾病为职责，但在现实运作中，囚犯才是训科需要时常诊治的对象。

(三)司法职能 ：一种被忽视的基本职能

县医学作为官方的医疗机构，县上的涉医事务多半与其相关。以往研究认为，医事纠纷发生时会诉诸于县衙正堂(32)参见龙伟 ：《清代医疗纠纷的调解、审理及其特征》，《西华师范大学学报》2016年第6期。，较少注意到县医学在其中扮演的角色。笔者发现，南部县的涉医案件，尤其是医家间的纠纷，诉讼双方首先会寻求县医学的司法调解。以下两则案件，便能清晰说明这一情况。

第一件是医生间的互控纠纷案。光绪十七年(1891年)六月初八，流马场武生范朝俊得染寒病，先请家叔范子正调治未愈。初十，复延何泽义诊治，服药数剂后，未见效果，病情愈发沉重。延至十三日，另请何沛然医治，何见病情甚笃，未敢轻易下药，当日范朝俊便病发身亡了。范死后，其母亲、妻子并无质疑，而何沛然、蒙登高等认为是何泽义误用凉药医死了范朝俊，本应是一场医患冲突却转化成了医家间的纠纷。此事先在场镇上进行调解，因未达到何沛然等重搕钱财的要求，六月二十八日，蒙、何等便以庸医戕生为由，将状纸呈送到“医学老爷台前”。(33)《清代南部县衙档案》第102册，光绪十七年六月二十八日，第345页。训科马璞镒阅读控词后，“批准传讯”(34)《清代南部县衙档案》第102册，光绪十七年七月十六日，第355页。何泽义，孰料何直接控诉至县衙。训科遂将案件缘由及对何泽义用药情况的判断具禀知县。(35)《清代南部县衙档案》第102册，光绪十七年七月二十六日，第357页。知县经过审讯后，判定范朝俊所患为“不治之症”，其死与何泽义无干，实属何沛然串同章成理，藉事敲搕。“着将何沛然、蒙登高医生革去，不准行医，将章成理交差看押，勒追搕去钱十千，退还何泽义，方准开释。”(36)《清代南部县衙档案》第102册，光绪十七年，第359页。此事中，训科马璞镒为知县提供了医学知识上的参考，尽管他的医学判断对知县的裁决影响不大，但训科介入涉医纠纷的处理则是不争的事实。

第二件是与兽医相关的诉讼案，调解中也看到了训科的身影。光绪三十年(1904年)四月，南部县牛瘟盛行，赵永兴与贾华宗、贾锡猷合养的四头牛不幸患病，延请以贩牛为业又稍懂兽医的杜文楷前来医治。杜文楷开药十二服，赵永兴先给钱六百文，余款本打算由贾华宗、贾锡猷支付。未料数日后，四牛皆死，杜文楷前去索要剩余药钱，贾华宗不予，反向杜索赔牛钱，双方争执不休。贾华宗遂以兽医杜文楷误医耕牛致死为名，将杜控告至县医学，训科“准签查覆”。杜文楷心有不甘，意图到县衙控诉，兵书贾华宗扬言此案归其房办理，杜畏祸受累，遂直接状告到府衙。保宁府饬令南部知县审讯，判定牛死乃系天灾，贾华宗与杜文楷本系邻属，不宜失和，杜文楷医牛花费较多，贾华宗需补给药钱四百文。(37)《清代南部县衙档案》第210册，光绪三十年四月初一日，第140页。

以上案件得以留存，与这些纠纷在县医学中未能得到有效解决，遂继续申诉至县衙有关。从另一角度来看，类似涉医案件，或许更多在县医学里得到了息诉。医家间发生纠纷时，首先会寻求县医学的司法调解，训科在一定程度上参与了地方的司法进程。这充分显现出地方诉讼的复杂性，也印证了“万事胚胎并非仅始于州县”(38)吴佩林 ：《万事胚胎于州县乎 ：〈南部档案〉所见清代县丞、巡检司法》，《法制与社会发展》2009年第4期。，县衙的某些杂属亦具有一定的司法职能。

三、县医学的“他职化”与支差赔累

除承担卫生、司法等基本职能外，县医学还肩负着其他职责。这些“他职”的履行，直接影响着县医学的日常运转，使其浮现出另外一些面貌。

(一)县医学的“他职化”

明中叶以后，捐纳制度严重扰乱了地方医学的运作。医官开始多由捐纳出身者顶充，但这些捐纳者的医道多半不明，虽在其职多不任医事，“后来积非成是，遂给人一个印象，即医官不用署理医疗事务，乃被视为机动支援的职官，常被指派办理其他任务，造成了医学官的‘他职化’。”(39)邱仲麟 ：《明代世医与府州县医学》，(台湾)《汉学研究》2004年第2期。受此影响，明代州县医学难以专理医事，各地的官方医疗体系渐次处于衰败的边缘。清廷虽延续明制，设立医学，但“他职化”趋向依然存在，且出现愈演愈烈的态势。

就南部县而言，县医学与僧、道、阴阳诸司，除承担本职工作外，仍需完成一些指派性任务。南部县每年均需按期领宪书，如光绪二十四年(1898年)，领得“大绫宪书一本，红字绢纸宪书二十本，给民宪书二千本”，应缴“工本及加添银共三十两”(40)《清代南部县衙档案》第153册，光绪二十三年九月一日，第185页。，这些银两一般是由僧道阴医四司筹措。他们也承担着“同办迎春、祭坛、赏孤、救济、护日月、祈晴祷雨、科场科费”(41)《清代南部县衙档案》第26册，同治四年十一月二十六日，第71页。等事务。这些他职的履行使得这些杂职疲于应付，同时也带来了不少弊端。

本无俸禄的训科，为完成各种摊派任务，向城乡医生收取帮费，便成了重要的筹钱渠道。然牵涉到钱财，往往容易滋生诸多事端，训科与基层医生均受其累。

(二)科场帮费银的赔累

顺治二年(1645年)规定 ：“直省乡试，取医士一名，入场听用”(42)《钦定科场条例》卷13《乡会试执事官员》，《近代中国史料丛刊三编》第48辑，台湾文海出版社1989年版，第1033页。，此“在四川的实际操作与《科场条例》所载有所不同”。(43)刘艳伟、金生杨 ：《清代乡试中的州县政府——以四川南部县为例》，吴佩林等主编 ：《地方档案与文献研究》第1辑，社会科学文献出版社2014年版，第332—333页。每逢乡试、恩科，四川布政使司会饬令所属州县，“令医学一名来省帮办闱差，如该学不愿赴省，或悬缺未补者，即申解详贴银八两。”(44)《清代南部县衙档案》第188册，光绪二十八年四月二十四日，第217页。或出于路途遥远、地方事务繁重等原因，向无口食的训科一般不愿赴省应差，只能以银代役，如期缴纳帮费银。虽无从查证这一惯例在川省推行始自何时，但据留存公文所见，自同治年间开始，此事便成为了南部县训科与城乡医生的心病。

南部县僧道阴医诸司为维持日常开销，“向有季规，以资应用”，然收取时颇不容易，时常“争多论少”，引发“口角滋闹”。时人认为叠兴诉端皆因“无定规”，容易随意滥收。如训术卢永章向城乡棺材铺商每人每年收取帮费钱八百文，同治三年(1864年)因支应不敷，将钱增至一千二百文。(45)《清代南部县衙档案》第26册，同治四年十一月二十六日，第71页。为免生类似事端，次年十一月，两宜局首事宋泽清等邀请诸司首人赴局商议，订立新规 ：“每年帮给僧道阴医共一季帮费钱，各二百文，交付各项首人支给。”(46)《清代南部县衙档案》第26册，同治四年十二月初十日，第72页。县医学据此制定了更为具体的实施细则 ：“该医生在乡行医，今照旧酌减，每年每医生一人应与医学帮给一季规费钱二百文，交付该各场药铺支给，以资赔累，并省往返收取费用。”(47)《清代南部县衙档案》第26册，同治四年十二月初十日，第72页。

新规议定后，训科张崇儒便命徒弟下乡查收帮费钱，然而众医生皆言 ：“既议定规，未见示谕，不肯相信，每年争多论少，并不交给药铺归总转交。”(48)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年六月十一日，第73页。由于南部县属辽阔，如分赴各场征收，“以致收毕，概作盘费用完，无一钱落”。同治六年六月，张崇儒便向知县庆泰请求颁布告示，发出的告示尚未贴完，一场拒交帮费的抗议活动却悄然酝酿，并由此掀开了张崇儒与邱蕴辉等长达半年之久的互控纠纷案。

事件主角邱蕴辉曾充仵作，后为户书兼医士职员，实属地方权势派。邱蕴辉等集合众医拒交帮费钱，秉持理由有二 ：其一，南部县医学并无支差赔累可言。他们指出 ：“医道之术以济世、济人为心，并不较论贫富，索取银钱肥己，亦无定额支差赔累。例有顶戴，无非济世有功，从宽优奖，以期效法行事，庶免戕生之苦，上恤生民之意。”因此他们质疑道 ：“何为支差，每年约收钱数千串，试问作何支用？”其二，他们认为张崇儒顶充训科“并无保举，亦无部照”，妄立定规，向各医生勒索帮钱，意在藉以应差，减口窃两，以达公饱私囊。(49)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年八月初一日，第58页。

另一主角张崇儒将邱等拒交帮费之事，也归咎于两方面原因 ：一是邱蕴辉经常出入公门，藉此仗势指撞，自己曾指斥邱等“医理不通”(50)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年八月初三日，第61页。，可能使他们心生芥蒂，故会起意阻滞。另一是由于“南部早有聚众挟制之风”，邱蕴辉等聚众阻挠，联名挟制，意图使帮费银恢复到此前无定数的状态，以至蒙混不交。(51)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年八月初三日，第61页。

是年八月，双方矛盾进一步升级。八月初一，邱蕴辉央请学习代书陈天正草拟了一张禀稿，宣称县医学妄立定规勒索帮费。张崇儒知晓后，便将此事报告县衙，知县庆泰判定张与邱等“相互攻讦，

无非挟私起见”。(52)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年八月初四日，第62页。这在某种程度上默认了邱蕴辉的捏禀，知县的朝令夕改影响了此事的走向。张崇儒继续着各种尝试，于十月初八日再次向知县禀明帮费定规之事，“仍沐批饬，妥为筹议，禀覆立案出示”。(53)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年十一月十五日，第63页。不过，邱蕴辉等仍蓄意阻挠，寄信各场医生，约于冬月十四日在县城药王庙，商议帮费之事。他们议定应仿照之前“董、邓医学旧规行事，庶免彼此攻讦搕索”(54)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年十一月十五日，第63页。，并将此议具禀至县衙。

知县庆泰再次显示出反复无常的态度，指出 ：“请照上禀董、邓两医学旧规办理，原无不可。但饬书检查，兹无董、邓医学旧章卷宗，每年帮款若干，此无定数，又不免争多论寡，任意勒索。仍着该医生等再集同人秉公酌议，另行上禀立案，以资薪水。而于争端，毋再固执违和以攻讦讼不休，罔于未便。所覆告示，既未遍贴，即传谕张崇儒先行缴销，一俟议定章程，再另出示晓谕，可也。”(55)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年十一月十五日，第63页。此令一出，十一月十六日，张崇儒便向县衙请辞，陈词中难掩心中愤慨，故意“恳饬蕴辉或将医学顶充”，并声称可以“永远不收各医分文”。(56)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年十一月十六日，第76页。

帮费银并未因张崇儒的辞退而终结，颇具玩味的是，曾参与拒交之事的马璞镒在顶充训科后(57)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年八月初一日，第58页。，也面临着与张崇儒同样的难题。诚如上文所揭，因应解同治九年庚午科乡试科场津贴银的需要，马璞镒方顶充训科后的主要任务自然是征收帮费银。出于减轻城乡医生负担的考虑，知县刘恩长示谕 ：“酌减每年每医生一名帮给钱一百”。数额虽有降低，但这并不意味着就能轻松完成收取任务。等到马璞镒前往各场时，“医生中有遵照支给者，有给半者，更有奸狡不面以会塘塞者，每年收此给钱，有名无实。除耗费外，别无余剩，一切支应，甚是拮据。”(58)《清代南部县衙档案》第29册，光绪元年三月二十三日，第474页。因此，应解银两便由马璞镒自行垫付或从它处挪垫。

光绪元年(1875年)又逢乡试，马璞镒恳请知县罗凤罔颁发告示，以勒令城乡医生按规缴纳帮费钱。告示虽发，但收效甚微。是年七月，马璞镒向县衙控诉，各场医生太刁，多有违示不给，“示谕前行，学随后收，有盘龙驿医生杜仕长、王芝庆、罗厚恩等，富利场各处医生藉以药王会名色，夥串一党，堂堂大告不遵，此须给钱数十，且开死名搪塞者，捏称异县回籍者，狡诈百端。学同医徒杜向珍、李正发等遵收，数场效尤如是，不惟科费，不敷糊口，尚属艰难，事关大典，均难举行。”(59)《清代南部县衙档案》第29册，光绪元年七月初九日，第475页。马璞镒唯恐后成效尤，遂将杜仕长等医控告至县衙，听凭究办。医学训科与城乡医生走到对簿公堂的僵局，足见帮费收取之艰难。

综上可见，县医学的“他职化”及由此引起的支差赔累，增加了县医学的运作难度，对地方医疗生态产生了较多负面影响。第一，各类支差使得县医学的工作重心发生偏离。张崇儒辞退后，医缺虚悬两年之多，并未引起地方政府的注意，出于应解帮费银两的需要才推选出顶补者，足见政府关心的不是县医学之于医事的作用，而是应付各类支差。在这种舍本逐末情形之下，县医学势必无法有效实现其基本职能。

第二，支差赔累直接损坏了训科的威望，使其形象大打折扣。围绕着帮费征收，时常引发“口角滋闹”，张崇儒便因此辞职，马璞镒亦将诸医控诉至县衙。帮费难收的境遇下，训科成为了催钱的爪牙，其与城乡医生间的信任日渐丧失，自然难以树立起威望。值得思考的是，明知训科难当，为何尚有人愿意顶充。这主要出于两种原因 ：一是训科虽未入流，但在地方往往被视为“众医领袖”(60)《清代南部县衙档案》第285册，宣统二年，第52页。，能够处理涉医纠纷等医事，拥有一定的声誉及话语权。二是训科虽无俸禄，但也有一些获利渠道。“脉礼”(61)《清代南部县衙档案》第26册，同治六年八月初一日，第58页。便是训科诊治囚犯时的一笔收入。此外，地方上“向有季规”，以同治四年议定每年每名医生交纳规费钱二百文为计，县医学缴纳科场帮费银后，应有富余。(62)宣统元年，南部县医学研究会成立时，粗略统计该县有1200多名医生，若假以同治四年业医规模减半为算，从城乡医生征收的季规，远远多于县医学应解的科场帮费钱8两。同时，由于清代医生的从业规制缺乏、身份界限相对模糊(63)张华 ：《门槛与制约 ：清代医生的从业规制》，《中国社会历史评论》第12卷，天津古籍出版社2011年版，第217页。，南部县医生的具体数目难以统计，按人收取的规费钱自然是笔糊涂账，加之监督机制不足，容易滋生贪腐行为。故邱蕴辉等医生会质疑县医学并未受到科场帮费的赔累，宣称训科张崇儒存在减口窃两、索钱肥己的行为。

第三，支差赔累严重影响了基层医生的职业状况。无论是同治四年议定的二百文，还是光绪元年的一百文，对于基层医生而言，均是一笔负担。因此，邱蕴辉等才会集合众医拒交帮费，训科马璞镒征收时才会出现“开死名搪塞者，捏称异县回籍者”等现象。无序的帮费季规一定程度上损坏了医生的从业环境，基层的医疗生态随之进一步恶化。

四、县医学的没落与地方医政的转型

由于县医学的“他职化”及支差赔累的影响，南部县医学的实际运作日显艰难。伴随着清末新政的浪潮，县医学显露出更多没落之势，自身权力逐渐让渡给其他力量，地方医政出现了转型。

(一)县医学的没落

县医学的没落主要表现在三个方面 ：其一，其部分卫生职能被官医局所取代。南部县原有济善堂所设医馆，因经营者财力所限，收入仅可施药，无力延医。光绪三十二年(1906年)五月初一，在知县宝震的督促下，于县城城隍庙创设了官医局。官医局设立的主要目的在于施诊治病，“凡城乡居民人等，有患病者，均可就医。每日自辰初至巳正时，在局诊视。无论穷富，概不收取脉资，如遇贫苦无力之人，并著照施药饵。”(64)《清代南部县衙档案》第226册，光绪三十二年闰四月二十九日，第426页。除此之外，政府意图将官医局塑造成医生交流知识的场所，“业医之人可互相讨论，详细讲术。俾交相参考，取善为师，定期每月朔望，凡医之士务须来局研究，并将半月中所看之症，与所用之方，或有奇效、有独特者，详细开陈以备。”(65)《清代南部县衙档案》第226册，光绪三十二年闰四月二十六日，第427页。不过，从实际运行来看，官医局并未达成医学研究的目的，但在疾病救治方面发挥了不少积极作用。

官医局创立后，文生徐咏陶坐局诊脉，每日仅工作两小时，又恰值开办之初，诊脉者较少。宣统二年(1910年)六月，因徐赴省，乃请官正德、吴克家来局坐诊。孰料每日来局诊病者，自晨至午络绎不绝，甚至黑夜亦无休止。除来馆就医者外，向来监卡罪犯有病，应由医官马光烈经理医治，近来多系医馆诊调。同时，官医局兼顾习艺所、苦工厂中罪犯、游民及劝工局学徒、学生的诊视。(66)《清代南部县衙档案》第284册，宣统二年，第450页。诊治囚犯原属县医学的职责，现在却由官医局承担，可见县医学将部分卫生职责让渡给官医局。宣统三年(1911年)正月后，官医局划归巡警署，巡警长兼管医馆，可随时赴馆稽察该馆医生。(67)《清代南部县衙档案》第297册，宣统三年正月二十九日，第82页。官医局隶属的变更，重塑了地方医学的格局，巡警署成为了南部县卫生事务中不可低估的力量。

其二，医学研究会获得了原本属于县医学的司法权力。宣统元年(1909年)七月，张万江因其子种痘毙命，便将牛痘局医士范兴举“存控医学”。(68)《清代南部县衙档案》第269册，宣统元年七月二十二日，第119页。然自同年冬，南部县医学研究会成立后，类似事件便由研究会处理。如宣统二年六月二十日，杨氏因戴明生为其丈夫诊病，未开药单妄图勒索药资，便来研究会控告。研究会发现戴并不知医，亦无行医凭照(69)《清代南部县衙档案》第284册，光绪二年六月二十七日，第469页。，遂将其送至县衙。知县判定 ：“戴为巫教之人，只图贪财，不顾人命，着枷至医学研究会门首，以儆效尤。”(70)《清代南部县衙档案》第284册，宣统二年六月二十八日，第472页。另如，同年七月，杨大松称其妻染病数月，延请敬大荣主治，服药即毙。此事经医学研究会调解，议定杨妻本属无治之症，敬大荣虽失慎难辞，但情有可原，应与死者烧纸拾担。(71)《清代南部县衙档案》第284册，宣统二年七月二十八日，第488页。

其三，训科的医学话语权日渐丧失。南部县医学研究会成立伊始，训科马光烈任会长。(72)《清代南部县衙档案》第284册，宣统二年，第414页。可是，随着马伯埙、马光烈父子滥用权力，向流马、黄金二场私自兜售医生凭照牟利之事浮出水面，知县侯昌镇训斥 ：“伊父子贪鄙，即将医官革黜，并不准干医会公事。”(73)《清代南部县衙档案》第285册，宣统二年九月十五日，第9页。由于时局动荡及地方环境复杂，此命令未能得到严格执行。县衙委任吴克家充任会长，但马光烈仍在研究会担任稽核一职。(74)《清代南部县衙档案》第285册，宣统二年十月初四日，第37页。不过，训科在医学研究会中大权旁落，已成定势。宣统二年七月，县衙派遣汛厅长官吴某担任医学研究会总理，负责研究会的整体事务。“会长、副会长、会员务将会中一切事宜认真经理，随时商陈汛厅吴核办。”同时，“其余各分会一切事件，均由总理随时斟酌办理”(75)《清代南部县衙档案》第284册，宣统二年七月二十四日，第283页。，总理遂成为研究会中的绝对核心。汛厅裁撤后，县衙另请儒学训导何某接充总理一职。(76)《清代南部县衙档案》第285册，宣统二年十一月十二日，第39页。汛厅、训导这些原本与医学无关的力量也在试图插足医学研究会，地方医疗事业变得更为错综复杂。

(二)地方医政的转型

清末新政时期，医学整顿也开始受到政府的密切关注。无论太医院，还是地方督抚均在不同程度上采取了相应举措。1905年，太医院议定 ：“现当整顿医学之时，凡满汉举贡、生监，有精通中西医学之人，可到本院报名，听候定期考试。”(77)《医学招考》，《大公报》1905年3月7日，第2版。1908年，两江总督端方开“各省检定医生考试之先声”(78)刘伯骥 ：《中国医学史》，华冈出版部1974年版，第512页。，于南京对基层医生进行了考试，“考试之法，拟用病症方药古今人治法不同之处，设为问题，令其条对。班次分为五等，考取中等以上者，始给文凭，下等者暂时禁止行医。”(79)《南京考试医生办法》，《绍兴医药学报》1908年第2期。在这种风气影响下，各地也逐渐开始整顿医政。

南部县医学理应是地方医政整顿的主导者，但早被支差拖垮，趋于没落的县医学已无法完成此重任，医学研究会顺势填补了其缺失的空间。其实，医学研究会的成立，一方面受到国家层面的影响。早在1906年，太医院便“以京师医术毫无根底，亟须设法改良，以昭慎重，现拟于本院内，添设研究所一区，分日研究，并令各处医士一律赴会，以期整顿医学，慎重民命。”(80)《要闻》，《大公报》1906年3月12日，第2版。另一方面，也是地方出于改善医疗环境、扭转县医学颓势的考虑。在时代浪潮与地方自身因素共同促使下，医学研究会成为了南部县医学格局中的中坚力量。

医学研究会承担起整顿地方医政的责任，主要表现在其制定了地方行医准入的规定。宣统元年冬，南部县城医学研究总会成立后，各场相继创设了分会，有效的将南部一千二百名医生纳入到地方医学网络之中。研究会规定，城乡医生必须赴总会考核，择其优者给予凭照，方准行医。医生来城考验时，“先由礼房报名取卷，至总会处，酌量考取善文艺者，以文艺考之，不善文艺者以问答述之，其所答者应由会长派人纂讫，以便一律呈送县署，评定甲、乙，发给凭照。”未能按时参加考核者，“定期以每月逢十研究日为准”进行补考，未经补考领凭者不准行医。(81)《清代南部县衙档案》第285册，宣统二年，第51页。医学研究会严格控制了医家的从业资格，剔除了不少庸医，南部县自此日渐构建起了相对完善的医生从业准入制度。

除考核凭照外，医学研究会还要求各乡医生一年两次赴总会，进行医术研究交流。“研究时期，春季以二月一月为限，秋季以八月一月为限。各乡医士，无论远近，均须以此两月为限来城，随到随研究。”医生需“将平日所填之诊治一览表捡齐全分，各自携带来会，共同参考，倘表册有所遗漏，及逾期不到者，即行议罚。”(82)《清代南部县衙档案》第285册，宣统二年，第54、53页。医学研究会担负起医学教育与知识交流的责任，逐渐形成了地方医生的职业技能培训机制。

值得注意的是，医学研究会在改善南部县医疗环境、促进地方医政转型的同时，也显现出一些问题。医学研究会规定 ：“医生需缴纳凭照钱伍百文，另外每年二、八两季赴会研究时各缴会费一百文，附缴县医学帮费钱每季五十文，由总会转付，免至医官下乡索扰。”(83)《清代南部县衙档案》第285册，宣统二年，第54、53页。城乡医生需要交纳钱财较之同光朝，反而有增无减。此外，亦存在私发凭照的现象。宣统二年四月，并不知医且以贩卖丸散为业的杨焕然，便在医学研究会会长马光烈处“私领凭照”(84)《清代南部县衙档案》第284册，宣统二年四月初八日，第433页。；另如上文所揭马光烈因向流马、黄金二场私自兜售医生凭照，被罢免了会长职务。这些问题的暴露，深刻表明地方医政的改善必定需要不断革除积弊，适时采取更多的规制加以防范。

结 语

文章通过对清代南部县衙档案的考察，大体呈现出县医学的实际运作情况，揭示了其更多的面相，增进了我们对于清代县医学与地方医疗的认识与理解。

第一，县医学的实际运作多超出或偏离于令规的预设，极具复杂性。就吏员顶充来说，训科顶充的实际过程与令规貌合神离，并未严格遵例造册、领札，名缺虚悬时常发生。清廷虽注意到此类问题，屡发禁令，但收效甚微。从职能践行来看，令典多将县医学塑造成救治全民的形象，然日常运作中，其卫生职能主要体现在对囚犯的疾病救治上，而非兼顾全民。此外，令典并未阐明县医学的司法职能，地方上涉医，尤其医家间纠纷往往首先诉诸于县医学。

第二，既往研究多将清代地方医政的衰败归咎于国家力量对地方医疗介入的不足，基于对县医学的深入考察发现，此问题也应更多的放在地方脉络中去思考，地方的内在理路与行政逻辑直接影响着县医学的运作实效。各类支差并非县医学等杂属的本职工作，积非成是，便纳入到地方逻辑之中，并且变得理所当然。殊不知，支差赔累使得县医学不得不将工作重心转移到“他职”之上，而非专注于医事，地方医疗生态遂遭破坏。总的来看，地方医政的衰败，与国家力量的介入不足不无关系，但县医学的“他职化”，地方政府也难辞其咎。

第三，清末地方医政转型是一个基于传统又深受传统羁绊的过程，县医学的没落，为新力量的引入提供了空间。医学研究会虽是清廷整顿医学、学习西方医疗卫生制度下的产物，但制度推行的策略仍兼顾了传统因素，如业医准入的考核，便顾及到医生的知识传统，采用“考试”或“问答”等折衷形式。不无遗憾的是，传统时期的积弊，如帮费征收、医学机构内部的贪腐等，并未因医学研究会的成立而得到消除，反成为地方医政转型的羁绊。故地方医政的改善并非一蹴而就，亦需要更多力量的参与，与更多制度的规范。