盆底超声和磁共振成像对盆底功能障碍性疾病产妇产后发生盆腔器官脱垂的评估*

2020-12-05李金辉王海申张树荣宋海娜李春红尤玉恩柴艳丽张更旺

中国医学装备 2020年11期

李金辉王海申张树荣宋海娜李春红尤玉恩柴艳丽徐丽张更旺

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是临床常见的妇科疾病，其好发于经阴道进行分娩的产妇，主要表现为压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)等[1]。目前，临床对于女性盆底功能障碍性疾病主要采用手术治疗，但由于临床早期症状不典型，POP疾病的进展过程中可能会合并有多个盆腔组织或器官的脱垂，治疗中也造成修补手术的遗漏，进而造成手术效果的降低[2]。

核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查以及会阴部超声检查对于POP患者的早期诊断具有良好的效果，本研究旨在对不同分娩方式的经产妇进行盆底超声检查，评价剖宫产与自然分娩对前盆腔功能的影响，并指导临床治疗[3]。而对于早期发现已诊断为PFD，则在临床症状出现前或症状较轻时通过物理治疗(盆底肌锻炼、生物反馈治疗等)来恢复盆底支持结构的功能，避免或延缓后期的手术治疗，提高患者生活质量，同时减轻患者家庭负担和社会经济负担[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月至2019年10月在河北省磁县人民医院进行治疗的160例PFD经产妇，年龄20～45岁，平均年龄(28.36±2.36)岁；平均体质量指数为(24.11±2.03)kg/m2；依据分娩方式分为剖宫产组(90例)和经阴道产组(70例)；所有患者均符合国际尿控协会POP诊断标准[5]。另选取160名健康体检的已婚未孕者作为健康对照组，平均年龄(28.96±2.44)岁，平均体质量指数为(24.23±2.09)kg/m2。两组年龄、体质量指数等的比较无差异，具有可比性。本研究经医院伦理委员会论证通过，所有入组者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者均符合PFD诊断标准；②所有患者均为经产妇；③所有患者知情同意。

(2)排除标准：①先天性PFD患者；②交流障碍患者；③盆腔肿瘤患者。

1.3 仪器设备

采用VV7型超声仪(荷兰飞利浦公司)。

1.4 检查方法

(1)盆底超声检查：对两组进行盆底超声检测，受检者需排空膀胱，检查中采取截石位，使用腹部三维容积探头进行检测，在对探头采用一次性避孕套进行包裹后，于阴部尿道口以及阴道口进行检测，获取二维图像，选取正中矢状面图像，在该图像中，受检者的耻骨联合、阴道以及宫颈、膀胱以及尿道、直肠与肛管的连接处显像良好，继续对病灶部位的矢状面、横切面以及冠状面进行扫查，分别在静息状态、Vasalva动作状态、肛提肌收缩状态的肛提肌裂孔长度以及面积进行测量。

(2)MRI检查：嘱受检者排空直肠，适当充盈膀胱，在检查过程中，双膝轻度外展，3.0 T的MRI扫描仪对受检者的盆腔进行平扫，扫描参数设定为：①T1W1的SE序列设定为重复时间(repetition time，TR)为250 ms，回波时间(echo time，TE)为6 ms；②T2WI的SE序列设定为TR为3500 ms，TE为90 ms，视野(field of view，FOV)为280 mm，层厚为3.5 mm，分别于受检者的Vasalva动作状态、肛提肌收缩状态进行MRI扫描；③采用BALANCE序列，在检查过程中，TR为3.5 ms，TE为1.8 ms，FOV为300 mm，层厚10 mm[6]。

1.5 观察与评价指标

(1)静息状态下超声和MRI对肛提肌裂孔长度以及面积的诊断：分别对三组静息状态下肛提肌裂孔长度以及面积进行比较。

(2)Vasalva动作状态下超声和MRI对不同组别肛提肌裂孔长度以及面积的诊断比较：分别对两组以及经阴道分娩患者Vasalva动作状态下肛提肌裂孔长度以及面积进行比较。

看得清门口的两个兵了！他们都背个长枪，枪刺的刺刀白得晃眼。旁边碉楼上，也有个兵，端着长枪晃来晃去。我有点儿害怕，再也不敢挪脚。门口那两个兵哇哇叫着冲过来，带刺的长枪指着我。到了跟前，还哇啦哇啦的，像两只嘎嘎乱叫的公鸭。看得出他们都不是我的狼剩儿。我想打听，还冇开口，一个兵的枪托就砸在了我的腿弯。我打了个趔趄，刚伸直腰，他们又是拿枪托擂，又是用手推，口里还大声哇啦着，把我推推搡搡朝前赶。

(3)肛提肌收缩状态下超声和MRI对不同组别肛提肌裂孔长度以及面积的诊断比较：分别对3组肛提肌收缩状态下肛提肌裂孔长度以及面积进行比较。

(4)超声和MRI检查的一致性分析：以国际尿控协会诊断标准作为金标准，分析超声检查与核磁共振检查的一致性。

(5)超声和MRI检查的诊断效能比较：绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，计算ROC曲线下面积(area under curve，AUC)，分别对超声和MRI检查的诊断灵敏度以及特异度进行比较。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0软件包进行统计学分析，计量材料均经正态性检验，以均值±标准差()表示，采用独立样本t检验，两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用百分比(%)表示，采用卡方检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静息状态下超声与MRI对肛提肌裂孔的诊断比较

超声与MRI对静息状态下不同组内肛提肌裂孔长度以及面积之间相比，差异无统计学意义；而超声和MRI对静息状态下不同组间的肛提肌裂孔长度及面积相比，差异有统计学意义(F长度=12.556，F=7.331；F面积=13.021，F=8.226；P＜0.05)，见表1。

2.2 Vasalva动作状态下超声与MRI对肛提肌裂孔的诊断比较

超声和MRI对Vasalva动作状态下不同组内肛提肌裂孔长度以及面积之间相比，差异无统计学意义，而超声和MRI对Vasalva动作状态下不同组间的肛提肌裂孔长度及面积相比，差异有统计学意义(F长度=15.241，F=9.117；F面积=16.235，F=8.269；P＜0.05)，见表2。

2.3 肛提肌收缩状态下超声与MRI对不同组的肛提肌裂孔的诊断比较

超声和MRI对肛提肌收缩状态下不同组内肛提肌裂孔长度以及面积之间相比，差异无统计学意义，而超声和MRI对肛提肌收缩状态下不同组间的肛提肌裂孔长度及面积相比，差异有统计学意义(F长度=22.301，F=7.991；F面积=33.012，F=10.264；P＜0.05)，见表3。

表1 静息状态下超声和MRI不同组肛提肌裂孔长度以及面积的诊断比较()

表2 Vasalva动作状态下超声和MRI对不同组的肛提肌裂孔长度以及面积的诊断比较()

表3 肛提肌收缩状态下超声和MRI对不同组的肛提肌裂孔长度以及面积的诊断比较()

表4 受检者盆底MRI和超声检查的一致性分析(例)

表5 MRI和超声检查的诊断效能比较

2.4 超声和MRI检查的一致性

2.5 超声和MRI检查的诊断效能比较

超声和MRI 检查的灵敏度分别为93.17%和88.37%，超声检查的灵敏度高于MRI；MRI的诊断特异度为12.50%，超声诊断特异度为6.63%，MRI诊断特异度显著高于超声检查，两者比较差异有统计学意义(x2=11.262，P＜0.05)；通过对患者的AUC分析，超声诊断的AUC值为0.803，显著高于MRI的0.775，见表5。

3 讨论

在临床诊断中，对于POP的确诊尚无明确的无创诊断措施，既往在对POP患者的诊断中，通过对患者进行经腹超声定量检测，对其病情进行初步诊断。有国外研究指出，应用经腹肠超声方法，对于患者的诊断效能较低，诊断效果不理想[7]。在人体的盆腔中，存在数量较多的肌肉、筋膜以及韧带，通过对患者的盆腔组织以及周边组织的支持性作用，产妇在生产过程中韧带支持、阴道侧支撑结构以及远程支撑结构均可能造成患者的结构缺损，局部病灶结构的脱垂[8]。在临床治疗中，超声和MRI对患者检查具有不同的优势[9]。MRI具有较高的分辨率，而超声则可以通过盆底功能进行实时监测，对患者的诊断具有积极的意义。

超声检测作为安全可靠的影像学检查手段，可通过对患者的盆腔组织的相关裂孔的测量，对其病情进行量化分析[10]。本研究显示，超声检测对于患者不同类型的POP疾病的诊断均具有较好的诊断效能，但研究过程中也发现在对患者的检查中，采用常规的经腹壁超声检查，对于其盆腔组织的检测完整性存在一定的缺陷，无法为患者提供较为确切诊断的图像[11]。本研究采用的经阴道超声检查，将检查所用探头置于患者的尿道外口以及阴道口之间，对于患者的诊断效能的提升以及诊断图像的分别率的改善具有积极的意义[12]。通过在超声下的三维重建技术，患者盆膈裂孔的形态、大小、结构、角度以及回声的改变具有显著的特异性，同时，对患者的超声实时监测在治疗以及康复过程中的组织结构的变化具有显著的意义[13]。正常生理状况下，患者的盆膈裂孔面积较小，结构相对较为完整以及紧凑，外部形态呈现显著的菱形，双侧的耻骨肌肉较为对称，局部回声表现为连续性以及均匀性[14]。而在骨盆功能障碍患者的超声表现中，在静息状态下，患者的肛提肌处于较为紧张的状态，有利于患者的直肠阴道以及尿道处于较高的位置，对于预防POP具有积极的意义[15]。本研究中，发生POP患者的盆膈裂孔的长度以及面积均显著高于健康对照组，而通过对不同状态下，包括静息状态、屏气状态以及肛提肌收缩状态下的患者盆膈裂孔的形态量化比较，也在一定程度上显示，在POP患者的肛提肌收缩功能相对较差，双侧耻骨直肠收缩肌的收缩能力显著下降，同时由于骨盆压力的存在，容易造成患者的尿道内压增大，在腹压的共同作用下，患者的骨盆内器官会发生显著的脱垂。

本研究对患者的MRI和超声检查的诊断效能分析中，超声对于POP患者的诊断效能显著提升，在对患者的POP超声检查过程中，检查效能主要取决于骨盆三维图像的建立，所以，在对患者的诊断过程中，由于脱垂的组织对于超声检查存在一定的干扰，尤其在患者的屏气状态下，腹压较大，容易造成探头贴合度较差，故对于骨盆超声检查的角度、调整等要求较高，而在对患者的MRI检查中，主要通过对局部水分子的运动情况进行分析，对于患者的局部病灶部位的形态学诊断存在一定的局限性，但本研究通过对不同状态下患者的肛提肌裂孔长度以及面积进行比较，两种方法的诊断一致性较强。国外已有学者认为，通过对患者的阴道超声检查对其在缩肛情况下的诊断具有积极的意义，与本研究相互印证[16]。