微研磨糊剂联合家庭美白系统对氟牙症患者的疗效评价及满意度分析

董文亮 龚娟 田雯 张敬 眭佳丽 段平萱 喻元

氟牙症是生长发育期机体摄入过量氟引起的一种特殊的牙齿釉质发育不全症,是慢性氟中毒早期最常见且突出的症状, 具有地区性分布[1]。第四次全国口腔健康流行病学调查报告示，12 岁学生氟牙症患病率为13.4%[2]，而宁夏地区8～12 岁儿童氟牙症检出率达15.95%[3-5]。氟牙症的临床表现主要为釉质出现斑块型着色和缺损，影响患者牙齿的美观甚至是功能[1,6]，使其心理随之变化[7]，降低患者的生活质量。

微创牙科学[8](minimal intervention dentistry，MI)概念的提出及发展，通过非侵入性牙齿美白技术[9]来解决氟牙症患者的美观需求，使得更多健康的牙体组织得以保留。本研究采用Opalustre微研磨糊剂及Opalescence PF 10%家庭漂白系统对宁夏地区氟牙症患者进行漂白治疗，观察治疗前后的漂白效果，分析评价术后稳定性和满意度。为探索微创、高效、安全、持久、经济、便捷的氟牙症漂白技术提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

运用随机数表法随机纳入2017 年12 月～2019 年1 月就诊于宁夏医科大学总医院口腔医院牙体牙髓病科的符合氟牙症诊断标准[1,6]的50 例患者，其中男性18 例，女性32 例；年龄19～40 岁，平均年龄28 岁。

纳入标准：①全身健康状况良好，无精神障碍史；②治疗期间可随时参加检查；③近两年内没有做过牙齿美白的天然活髓牙；④有牙齿美白要求的，自愿参加临床试验并签订知情同意书。

排除标准：①牙排列紊乱或(和)上下颌中切牙/侧切牙/尖牙/第一前磨牙缺失；②前牙或前磨牙发生大面积龋、牙冠缺损严重、牙冠修复治疗史；③有严重的全身系统疾病或对试验产品有过敏史；④有严重的口腔疾病；⑤有晚期牙周疾病；⑥女性处于妊娠期或哺乳期；⑦近2 年内参加过其他的临床试验；⑧正在进行正畸治疗或戴有可摘式局部义齿；⑨向患者说明研究后，不愿意参与问卷调查者。

1.2 方法

1.2.1 材料与设备 Opalustre微研磨糊剂、Opalescence PF 10%过氧化脲家庭漂白系统(Ultradent，美国)；VITA Bleached Guide 3D-MASTER漂白比色板(VITA Zahnfabrik H.Rauter GmbH & Co.KG,德国)；Crystaleye分光光度型比色仪(Olympus，日本)；橡皮障套装(Coltene，瑞士)；藻酸盐印模材(Densply，美国)；牙科真空热成型吸压膜机(北京翰智浩康科贸有限公司)；口腔树脂光固化灯(Satelec，法国)。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 术前准备 告知实验方案与流程，签署知情同意术。术前2 周常规全口牙周龈上洁治；漂白前抛光、比色，留取术前口内照片；取全牙列藻酸盐印模并灌注石膏模型，制作个性化美白托盘。

1.2.2.2 微研磨 橡皮障隔离术区暴露受试患牙(上下颌前牙、尖牙及第一前磨牙)，Opalustre微研磨糊剂低速(600 r/min)、轻力、间断打磨着色牙面，每颗牙微研磨60 s，然后橡皮抛光杯进行牙面抛光。

1.2.2.3 家庭漂白 嘱患者每晚夜间刷牙后将Opalescence PF 10%美白凝胶放置于受试牙位的托盘唇侧并戴入口中轻轻挤压， 使美白凝胶与牙面充分接触保持8～10 h后取出，清水漱口，连续佩戴4 周。

1.3 疗效及满意度评价

1.3.1 漂白效果分析 使用Crystaleye分光光度型比色仪对受试患牙漂白前与漂白后1、3、6 个月、1 年进行比色。每颗牙齿测色3 次，取3 次测试结果的平均值作为该牙的色度值[10](L*、a*、b*值)，分别计算漂白前后的色差值[10]，色差公式为ΔE*=[(ΔL*)2+(Δa*)2+(Δb*)2]1/2。

1.3.2 牙齿敏感度分析 以问卷形式利用Likert Ordinal Scale(LOS) 和Visual Analog Scale(VAS)询问患者治疗前后各阶段受试患牙的敏感程度[11]。LOS分为4 级：不敏感、轻度敏感、中度敏感和重度敏感；VAS则采用10 cm长的直线(0～10 分)，两端分别表示无痛(0 分)和难以忍受的剧痛(10 分)，患者根据受试患牙的敏感程度在直线上标记，即为敏感程度的得分。

1.3.3 术后满意度分析 采用VAS分析评价患者治疗后各观察阶段的满意程度。VAS分为3 级：0～4 分为不满意；5～7 分为满意；8～10 分为非常满意。

1.4 质量控制

所有病例均由同一位医师治疗并有详细的病例记录，为保证调查问卷的客观性和有效性，要求研究对象对问卷的每一项根据自己的实际情况作出独立的评定，完成后由问卷发放人员检查是否有遗漏项目或不符合要求之处，如有则及时请被调查者补充和修正。

1.5 统计学分析

使用Epi Data 3.0软件进行数据录入及核查，使用SPSS 23.0进行分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 漂白前后各阶段牙面色度值及色差值比较

漂白前与漂白后1 个月的3 种牙面平均色度值比较结果为：L*值(t=8.177，P<0.01)、a*值(t=-7.893，P<0.01)、b*值(t=-7.078，P<0.01)；漂白前与漂白后3 个月的3 种牙面平均色度值比较结果为：L*值(t=7.275，P<0.01)、a*值(t=-8.028，P<0.01)、b*值(t=-5.637，P<0.01)；漂白前与漂白后6 个月的3 种牙面平均色度值比较结果为：L*值(t=7.077，P<0.01)、a*值(t=-8.091，P<0.01)、b*值(t=-5.727，P<0.01)；漂白前与漂白后1 年的3 种牙面平均色度值比较结果为：L*值(t=6.574，P<0.01)、a*值(t=-7.471，P<0.01)、b*值(t=-5.625，P<0.01)(表 1)。

术后各观察阶段与术前的色差值(ΔE*)分别为：11.33±3.72、9.61±3.67、9.30±3.42和9.12±4.21，且术后各组间色差值比较均无统计学差异(P>0.05)(表 1)。

2.2 漂白前与漂白后各阶段牙齿敏感度比较结果

LOS结果发现，漂白前研究对象均无牙齿敏感症状；漂白后1 个月，20%的研究对象出现牙齿敏感症状，其中12%为轻度敏感、6%为中度敏感、2%为重度敏感；漂白后3 个月，8%的研究对象出现轻度/中度牙齿敏感症状；漂白后6 个月和1 年均仅有2%的研究对象出现轻度牙齿敏感症状。

VAS评分结果显示，漂白前与漂白后1 个月的敏感度VAS分值间差异有统计学差异(t=-0.780，P<0.01)，与漂白后其他各组间均无统计学意义(P>0.05)；漂白后1 个月与漂白后3、6 个月和1 年的敏感度VAS分值均存在统计学差异(t=-0.624，P<0.01；t=-0.760，P<0.01；t=-0.821，P<0.01)(表 2)。

表 1 漂白前与漂白后各观察阶段牙面色度值及色差值比较

表 2 漂白前与漂白后各观察阶段牙齿敏感度比较

2.3 漂白后各观察阶段患者满意度情况

漂白治疗前，96%的研究对象对自身患牙不满意；漂白治疗后各观察阶段均无患者不满意。满意度VAS评分结果显示，术前与术后1 个月(t=-6.16，P<0.01)、术后3 个月(t=-6.01，P<0.01)、术后6 个月(t=-5.93，P<0.01)和术后1 年(t=-5.82，P<0.01)的VAS分值之间均存在显著差异；而术后各组间比较，其差异均无统计学意义(P>0.05)(表 3)。

漂白治疗术后各观察阶段患者满意度(VAS分值)与色差值(ΔE*)之间均无显著性差异(P>0.05)；术后1 个月患者满意度与敏感度之间有统计学意义(r=-0.369，P=0.008<0.01)，而术后3、6 个月和1 年的术后满意度与敏感度之间无统计学意义(P>0.05)(表 4)。

3 讨 论

氟牙症的病理机制主要是由于过高浓度的氟抑制了碱性磷酸酶的活性，进而导致釉柱的过度矿化和柱间质的矿化不良[1]。由于釉质表层含氟量是深层釉质的10 倍左右，所以氟牙症釉质的多孔性在表层(300～500 μm)更为明显，也更易于吸附外来色素(锰、铁等化合物)而产生黄褐色氟斑[6]。Opalustre微研磨糊剂主要成分是6.6%的盐酸和金刚砂微粒，在化学和机械的协同作用下可以去除深度小于0.2 mm的表层着色釉质而不破坏深层釉质[12]，保持釉质的美观及功能，从一定程度上减轻氟牙症的着色，同时可为进一步的漂白治疗打开通道，使过氧化物更好的发挥漂白效果[13]。

表 3 漂白前与漂白后各观察阶段患者满意度比较

表 4 漂白后各观察阶段患者满意度与色差值、敏感度之间的相关性

家庭美白是由美国学者Haywood等[14]最先使用过氧化脲作为“夜间漂白技术”发展而来。过氧化脲可分解为尿素和过氧化氢，过氧化氢则进一步分解为超氧化物自由基、氧气和水，而超氧化物自由基具有较强的氧化作用，能够氧化降解色素分子并释放出牙体表面[13-14]。此外，其化学性质比过氧化氢更稳定，漂白后的釉质无腐蚀、溶解、表面显微硬度改变等现象，临床不良反应也较小[15]。本研究使用Opalescence PF 家庭美白系统的有效成分为10%的过氧化脲，联合使用Opalustre微研磨糊剂来解决氟牙症患者的美观需求，因其对牙体和牙周组织无明显损伤、临床显效快、简单方便、经济适用且不需要特殊设备等优点，逐渐在临床上得到广泛应用。

目前，对氟牙症漂白效果的评价主要通过主观视觉判断法、视觉比色法(比色板)和电子比色仪(色度计、分光光度计)等方法[16]，且多数研究集中在漂白前与漂白后即刻或短期(≤3 个月)的效果比较[11-15]。本研究使用Crystaleye分光光度型比色仪记录氟牙症患者漂白前与漂白后1、3、6 个月和1 年的色度信息，结果显示：治疗前与治疗后各观察阶段的牙面平均色度值(L*值、a*值、b*值)差异均有统计学意义(P<0.01)，提示微研磨糊剂联合家庭美白系统对于氟牙症患者的漂白治疗有效。结果还发现，漂白前与漂白后3 种色度值的变化情况，即L*值显著升高，a*值、b*值明显下降，提示漂白后牙面亮度增加，牙面红色度和黄色度下降[17]。该结果与da Costa等[18]和Ishikawa-Nagai等[19]等学者研究一致，国内也有类似的研究结果[20]，说明牙齿的美白效果是由L*值的增大、a*值和b*值减小共同实现的[11]。当然，也有部分研究学者认为a*值在牙齿漂白的效果中作用较小[21]。此外本研究还发现尽管3 种牙面色度值在术后各观察阶段(1、3、6 个月和1 年)之间均无统计学差异(P>0.05)，但随着漂白后时间的推移，L*值出现逐渐下降、而a*值和b*值呈现上升的趋势。分析其原因，可能与牙齿在口腔中行使咀嚼功能时的外源性着色或受试对象的生活习惯(食物、药物、刷牙方法/习惯等)有关。

本研究还发现，漂白后1、3、6 个月和1 年与漂白前的平均色差值(ΔE*)分别为：11.33±3.72、9.61±3.67、9.30±3.42和9.12±4.21。研究表明，色差变化共分为4 级：轻微(ΔE*为0～1.5)；可辨(ΔE*为1.5～3.0)；明显(ΔE*为3.0～6.0)；显著(ΔE*为6.0～12.0)[10-11,22]。本次研究结果中，漂白后4 个观察阶段与治疗前的ΔE*均大于6.0，结合上述3 种色度值的比较结果，说明受试对象在治疗前、后牙齿漂白的效果显著。另外，通过表 1可以看出漂白后1 个月与漂白后3 个月、6 个月和1 年的ΔE*变化幅度较大，但利用单因素重复测量的方差分析对漂白后各组间的ΔE*进行比较，其结果均无统计学差异(P>0.05)，提示研究对象在治疗后1 年内的漂白稳定性良好。

牙齿敏感是牙齿漂白术后最为常见的问题，主要是由于漂白剂中的超氧化物自由基通过釉质的微空隙和牙本质小管刺激牙髓神经递质进而引起敏感症状[23-24]。氟牙症的釉质由于矿化程度较低、结构疏松，漂白剂则更容易渗透到牙齿深层引起敏感不适[25]。另有资料显示，氟斑牙漂白术后敏感程度较正常牙齿明显，但未发现对牙髓造成不可逆损伤[26]。本研究结果发现，仅在漂白术后1 个月有20%的研究对象出现不同程度的敏感症状，且与术前、术后3、6 个月和1 年的敏感度VAS分值间均存在统计学差异(P<0.05)；而术后其他各观察阶段与术前的敏感度VAS分值间均无统计学意义(P>0.05)。说明氟牙症漂白术后1 个月内敏感程度较重，随之会逐渐恢复至漂白前正常水平，与Mondelli等[26]研究结果一致。提示Opalustre微研磨糊剂联合Opalescence PF 10%家庭漂白系统引起的牙敏感状况是一过性和可逆的，并不会造成牙髓的永久性损伤。值得注意的是，釉质表面的裂纹或牙颈部浅的楔缺是加重牙本质敏感的因素，因此治疗前要仔细检查，及早采取抗敏感治疗措施[27]。

满意度是患者对治疗后效果的主观感受和满意程度，反映其对美观和功能方面的认同状态[28]。本研究结果显示，96%的研究对象在漂白治疗前对自身的患牙不满意，说明氟牙症患者对自己牙齿情况不满意。Alkhatib等[29]的调查也显示，大多数氟牙症患者对自己的牙齿不满意，且随着氟牙症严重程度的增加，患者对的自己牙齿的满意度越低。同时发现，研究对象在漂白治疗后1、3、6 个月和1 年等阶段均未出现不满意的现象，且治疗后各阶段的满意度VAS分值与治疗前比较均有显著性差异(P<0.05)。提示利用微创的牙齿美白技术来解决氟牙症的美观问题患者满意度较好。

另外，关于患者满意度与牙齿颜色变化、敏感度之间的相关性，目前尚未得到广泛研究。本研究中，漂白治疗后各观察阶段色差值(ΔE*)与患者的结局满意度之间的相关性均无统计学意义(P>0.05)。提示客观的颜色变化并不能用作预测患者对漂白结果满意的参数[11,22]。漂白治疗后1 个月患者满意度与敏感度之间有统计学意义(P<0.05)，而在治疗后其他观察阶段二者之间均无统计学意义(P>0.05)。说明牙齿漂白治疗后的敏感症状对患者术后满意度存在一定的影响因素[17]。

综上所述，本研究通过非侵入性牙齿美白技术采用Opalustre微研磨糊剂联合Opalescence PF 10%家庭美白系统的方法对氟牙症患者进行治疗，符合微创治疗的原则。在治疗后1 年内的复查中，笔者发现牙齿漂白效果及稳定性较好，但还缺乏更长期、多层次的跟踪数据，将在今后的研究中延长观察时间、增加不同漂白方法和氟牙症的不同类型等方面进一步验证与探讨。此外，研究对象在术后满意度方面反馈较好，牙齿颜色变化与满意度之间的相关性较弱，而术后牙齿敏感症状则对其存在一定的影响。尽管满意度可以从一定程度上反映治疗的效果，但患者满意度还与其审美观、教育背景、经济条件等的差异有关。因此，后续研究还需在扩大样本量的同时，多维度的深入探索更有效、准确且易行的客观评价指标。