地卡因用于鼻内镜术后鼻腔填塞患者行鼻腔换药时镇痛的随机对照双盲研究

陈 庆，陈意欣，王 淼，尉迟咏，黄晓莉，官春燕

0 引言

鼻内镜术后为预防出血、鼻腔黏连等并发症，患者的鼻腔需要填塞凡士林纱条、膨胀海绵、碘仿纱条、硅胶管、纳吸棉等材料[1-2]。鼻腔填塞给患者带来较多不适，尤其在换药过程会给患者造成疼痛，甚至因此导致患者晕厥[3-4]。地卡因也叫丁卡因，是一种长效的酯类局麻药，来源于普鲁卡因，其溶解性和渗透性强，局麻效果强于其他局麻药，且效果可与全麻相媲美[5-6]，是耳鼻喉科常用的局麻药物[7-9]。但是地卡因的毒性高，在使用过程中如果不能科学地控制剂量，很容易引起中毒反应[7,10-11]。因此，临床工作中应该严格控制其使用浓度及剂量。目前国内外尚无将地卡因用于鼻内镜术后鼻腔换药局麻镇痛的报道。现临床多使用1%地卡因进行局麻，本研究通过在患者鼻腔换药前15 min、30 min分别使用0.5%、0.75%浓度的地卡因，确定其镇痛的最少剂量的浓度和最佳时间，以期减轻患者疼痛的同时减少患者中毒反应的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年8月21日至2019年10月30日在我院行鼻内镜术后第1天患者。纳入标准：双侧鼻腔填塞，年龄18～60岁，保证换药医生为同一人；排除标准：过敏体质，预试验过敏，换药前未进食，换药前血压高于150/100 mmHg或低于80/50 mmHg，患有严重的心、肝、肾疾病的患者。本研究为随机双盲临床对照试验，经过我院伦理委员会批准，与患者及家属签署知情同意书，经管床教授及医生同意支持。本研究所选教授组每周约对12名患者进行鼻内镜手术，故对每周患者进行入组编号，并根据随机数表法将每周患者随机分为4组。

1.2 试验方法

1.2.1 试验分组 A组：换药前15 min，使用编号A即0.5%地卡因5 ml进行鼻腔填塞物的浸润。B组：换药前30 min，使用编号A即0.5%地卡因5 ml进行鼻腔填塞物的浸润。C组：换药前15 min，使用编号B即0.75%地卡因5 ml进行鼻腔填塞物的浸润。D组：换药前30 min，使用编号B即0.75%地卡因5 ml进行鼻腔填塞物的浸润。

1.2.2 试验过程 患者入组前即术前1 d，需进行过敏反应的预试验。用0.5%地卡因浸泡过的棉签涂抹鼻黏膜表面，观察15 min，若患者有红疹、胸闷、心悸、呼吸困难或严重的过敏反应，立即给予激素对症治疗后排除本试验；若未出现过敏反应，则纳入本试验。患者术后第1天换药前1 d，课题组成员通过医院药剂科准备好不同浓度的地卡因，编号A、B，而换药医生、护士及患者或家属并不知晓各编号地卡因浓度；并备好足够抢救过敏反应的物品于患者等候室和换药室。换药前0.5 h，由课题组成员召集患者于离换药室较近的病房(该房间试验期间专门用于本次试验)进行等候，询问患者是否进食，若未进食排除试验；测量患者血压并记录，若血压超过150/90 mmHg或低于80/50 mmHg排除试验；根据患者分组情况分别于换药前15 min、30 min对患者鼻腔填塞物使用不同编号的地卡因5 ml进行浸润，并观察患者用药反应。然后根据用药时间排序通知患者按顺序进入换药室换药，课题组成员不进入换药室。换药结束后立即由各配合医生换药的护士记录患者疼痛及不适症状情况。

1.2.3 质量控制 本研究小组共有8名成员，其中科室医生2名(教授1名，主治医生1名)，护理工作者6名(副主任护师1名，主管护师3名，护师2名)。各自职责：医生1名及副主任护师1名统筹安排，主治医生1名负责换药，主管护师3名负责给患者用不同浓度地卡因并安排换药时间，护师2名负责配合医生换药及资料收集。收集的资料均由2名护士共同核对录入。

1.3 观察指标 记录各组患者年龄、性别、文化程度、术前诊断、换药前患者血压情况等一般资料；采用数字评分表(NRS)让患者自评疼痛状况，据此对患者疼痛进行轻、中、中重、重度划分：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为中重度疼痛，10分为重度疼痛；记录患者不适症状情况，如出汗、面色苍白、心慌、四肢发冷及血压下降等。

2 结果

2.1 患者一般资料 本次试验开始共纳入116例患者，每组29例，但由于一些原因患者退出研究，故A组27例(换药前血压过高1例，未进食1例)，B组26例(未进食2例，血压过低1例)，C组28例(预试验过敏1例)，D组29例，最终共110例。各组患者年龄、性别、文化程度、术前诊断及换药前血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 四组患者一般资料比较

2.2 四组患者疼痛情况比较 0.5%和0.75%地卡因均能降低患者换药引起的疼痛。疼痛评分从低到高分别是C组、D组、A组、B组，疼痛程度主要为轻度疼痛且分布有差异，但四组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 四组患者疼痛评分及程度情况比较

2.3 四组患者不适症状发生情况比较 四组患者不适症状发生情况比较，差异无统计学意义(χ2=11.82，P>0.05)。见表3。

表3 四组患者不适症状发生情况比较(例)

3 讨论

3.1 地卡因浓度及使用时间的选择依据 目前尚无将地卡因局麻用于鼻腔换药的报道，但地卡因作为耳鼻喉科常用局麻药[9,12]，应当发挥其作用。但地卡因具有毒性反应，医护人员使用时注意进行过敏试验，并且尽可能使用最小剂量达到麻醉效果。现临床多使用1%地卡因进行表面麻醉，其发生毒性反应的报道频频出现[10-12]。经文献研究发现，地卡因麻醉使用的最大剂量为40 mg，起效时间为1～3 min，作用维持时间为60～90 min[7,10-11]；且水剂比凝胶剂型的丁卡因起作用效果更佳[8]；有学者使用0.5%地卡因眼药水进行眼部麻醉[13]。鼻腔感觉神经来源于眼神经和上颌神经，主要分布在鼻中隔及鼻腔外壁[1]，故鼻腔换药时，抽取填塞物时疼痛的主要部位在前鼻孔，而经试验可知，约5 ml左右液体能将前鼻孔的填塞物浸润且能对前鼻孔黏膜进行局麻；因药物需要先浸润填塞物后才能对鼻腔黏膜局麻，故地卡因起作用时间相对延长。最后，考虑到虽然本试验主要为表面麻醉，但由于术后患者鼻腔黏膜有破溃，药物可能会经过伤口进入血液，所以控制用量应更为谨慎。基于以上基础，本研究先进行预试验排除过敏患者，再于换药前15 min和30 min分别抽取5 ml浓度0.5%或0.75%(有效剂量为2.5 mg和3.75 mg，远低于40 mg)的地卡因作为局麻药对鼻腔填塞物进行浸润，充分保证试验的安全性。

3.2 鼻腔填塞患者术后换药可用地卡因进行局麻以减轻疼痛和不适症状 鼻内镜术后引起患者疼痛的主要原因是鼻腔填塞，而在鼻腔换药时抽取鼻腔填塞物会造成患者中重度甚至重度疼痛，而疼痛可造成患者换药时发生出汗、心慌、四肢发冷甚至晕厥等不适症状[3-4,14]。许多学者为减少患者术后疼痛进行了一些探索，国内研究多使用的镇痛方式有术前堵鼻、氧气吸入、冷敷、心理护理及穴位按摩等，国外多数使用药物镇痛[4]。黄小林等[15]通过让患者在鼻内镜术后前3 d和换药期间多时段口服盐酸曲马多的方法，以减轻患者换药期间的疼痛；江玲艳等[16]通过整体护理干预并口服曲马多片以减轻患者术后疼痛。然而，这些研究聚焦于鼻内镜术后疼痛整个过程，未切实关注如何在换药时用药减轻患者疼痛。本研究显示，在换药前使用地卡因能减轻患者疼痛，使患者疼痛程度由中重度甚至重度减少到轻度或中度疼痛，甚至个别可以达到无痛；同时，疼痛减少后的患者发生不适症状的次数也相对减少，且未有因疼痛发生晕厥的患者。此外，因对入组患者进行预试验，且使用地卡因浓度较小，剂量也小，故患者在减少换药疼痛时并未出现中毒反应。因此，本研究通过多组对照试验确定了达到镇痛效果且不发生中毒反应的最小浓度为0.5%，最佳使用时间为换药前15 min。

4 小结

本研究通过随机双盲对照试验，在一定程度上证明地卡因可作为鼻内镜术后鼻腔填塞患者换药的局麻药，且为保证既达到镇痛效果又减少不良反应的发生，最好在换药前15 min使用0.5%地卡因5 ml通过浸润填塞物进行局麻。但本研究也存在一些不足，只使用了0.5%和0.75%两种浓度的地卡因5 ml进行对比，即其有效剂量为2.5 mg和3.75 mg。更小剂量的地卡因是否能达到镇痛效果还需要进一步探讨；同时，使用时间只对比了换药前15 min和30 min，是否可以进一步缩短用药时长有待进一步研究。